早期干預對妊娠期糖尿病管理的作用

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(北京市豐臺中西醫結合醫院婦產科，北京 100072)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，是妊娠期最常見的產科并發癥之一。近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，妊娠期糖尿病的發病率呈逐年上升趨勢[1]。妊娠期糖尿病與一些嚴重的圍產期并發癥密切相關，嚴重影響母嬰健康[2]。近年來的研究成果趨向于認為，早期干預對于妊娠期糖尿病治療的效果具有意義[3]，但具體的方法及臨床效果卻鮮見探討。豐臺中西醫結合醫院婦產科對2014年1月至2016年6月期間收治的303例具有妊娠期糖尿病高危因素孕婦的臨床資料進行分析，對具有妊娠期糖尿病高危因素的孕婦使用規范化管理方式進行早期干預，探討此種干預在預防、延緩妊娠期糖尿病的發生以及妊娠期血糖控制方面的積極作用。

1資料與方法

1.1一般資料

根據近年來學術界比較認可的高齡、超重[身體質量指數(body mass index，BMI)≥24.9kg/m2]、肥胖(BMI≥30kg/m2)、有糖尿病家族史等是妊娠期糖尿病的高危因素[4]，本研究將2014年1月至2016年6月在北京市豐臺中西醫結合醫院定期產檢且分娩的303例單胎孕產婦納入研究。其孕周為6～34周，年齡35～42歲，且孕前均未患其它內分泌疾病，建立孕期檔案時，按照糖尿病合并妊娠診斷標準，均未確診為糖尿病，但具有糖尿病高危因素。其中，在懷孕6～8周接受早期干預的患者152例，作為試驗組，平均年齡38.5歲，BMI為25～28kg/m2者102例，BMI≥30kg/m2者28例，有糖尿病家族史的患者32例；因各種原因未接受早期干預的患者151例，作為對照組，平均年齡38歲，BMI為25～28kg/m2者97例，BMI≥30kg/m2者30例，有糖尿病家族史的患者35例。此研究經本院醫學倫理委員會批準，入組孕婦均簽署知情同意書。

1.2方法

試驗組患者152例，從孕6～8周起實施早期干預直至分娩。具體措施包括：①系統全面的健康教育。包括講解GDM發生的原因，對孕婦、胎兒及新生兒的影響，飲食、運動及胰島素治療的積極作用，定期監測血糖的重要性及低血糖應對方法，加強孕婦心理疏導，發放健康教育手冊，引起孕婦和家屬的高度重視，增強患者的依從性。②膳食指導。由專業營養師制訂有針對性的飲食計劃，既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發生饑餓性酮癥。按每日每公斤體重攝入125～146kJ能量計算，其中碳水化合物50%～60%，蛋白質15%～20%，脂肪25%～30%。實行少量多餐制，每日分6餐。孕中晚期適當增加熱量供應，既保證營養的需要，又避免餐后高血糖或饑餓性酮癥及胎兒生長受限等并發癥的發生。③運動指導。在孕婦自身能夠承受的范圍內，有針對性的指導孕婦適度有氧運動[5]。包括快走、慢跑、瑜伽、游泳等多種形式。孕早期盡量避免劇烈活動，孕中期適當增加運動量，孕晚期以舒展運動為主，并盡量避免水中運動。運動強度為：心率(次/分)=(220-年齡)×70%。終止運動的指征：陰道出血、頭痛頭暈、低血糖等癥狀。④自我監測。每3～5天監測24小時血糖(血糖輪廓試驗)：包括0點、三餐前30min及三餐后2小時血糖及相應尿酮體。加強BMI增長速度監測。

對照組患者151例，因各種原因未接受早期干預(患者依從性差或建檔超過12周)，在普通門診進行產檢，作為對照組。具體措施包括：①普通健康教育；②制定飲食計劃，根據孕周，制定系統的孕早、中、晚期膳食需要量;③運動指導：每周4～5次，中等強度的運動；④血糖監測：指導患者正確測量血糖的方法，監測血糖；⑤胰島素治療。

1.3監測指標

①所有孕婦于24周前查空腹血糖<5.1mmol/L者，24周行75克口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)?？崭辜胺呛?、2小時的血糖最高值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點血糖達到或超過上述標準即診斷為妊娠期糖尿病。②孕婦具有妊娠期糖尿病高危因素，首次OGTT結果正常者，于28周和32周重復篩查OGTT。

1.4胰島素治療

對所有303例患者在孕24周、28周和32周，分別進行妊娠期糖尿病篩查。對確診的患者，在堅持規范化管理1周后血糖水平無明顯改善者，及時給予胰島素治療。胰島素治療要盡可能模擬生理狀態，劑量個體化。實驗組在使用胰島素治療的同時，仍然接受規范化管理。

1.5血糖控制標準

血糖控制滿意標準[4]：空腹血糖、餐前30min及凌晨3點血糖在3.3～5.3mmol/L間，三餐后2小時4.4～6.7mmol/L間，同時尿酮體陰性。

血糖控制不滿意的標準：血糖輪廓試驗(7次血糖)中至少有一項血糖未達到上述血糖控制滿意的標準，或伴有尿酮體陽性者，定為血糖控制不滿意。

1.6加用胰島素治療的指征

經早期干預，膳食加運動等指導，血糖仍未達到滿意標準者建議加用胰島素治療。我院采用三餐前皮下注射門冬胰島素+夜間睡前皮下注射地特胰島素治療。

1.7統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組孕婦確診GDM患病率及GDM發病時間比較

截至孕32周，實驗組和對照組確診GDM的患者分別為27例(17.76%)、48例(31.79%)，實驗組顯著低于對照組(χ2=8.00，P<0.05)。

2.2兩組孕婦中GDM患者的確診時間比較

兩組孕婦中GDM患者的確診時間比較有顯著性差異(P<0.05)，實驗組GDM的發病時間早于對照組，見表1。

表1兩組孕婦中GDM患者的確診時間比較[n(%)]

Table 1 Comparison of diagnostic time of GDM between two groups[n(%)]

2.3兩組孕婦應用胰島素治療GDM效果比較

實驗組在孕24周、28周和32周胰島素治療的滿意率分別為80.00%、100.00%、100.00%，對照組在孕24周、28周和32周胰島素治療的滿意率分別為60.00%、33.33%、40.00%，實驗組滿意率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2兩組在不同周數使用胰島素治療滿意度比較[n(%)]

Table 2 Comparison of satisfaction degree on insulin treatment at different time between two groups[n(%)]

組別 24周治療 28周治療 32周治療 例數(n) 滿意例數(n)滿意例數(n)滿意實驗組54(80.00)22(100.00)33(100.00)對照組159(60.00)31(33.33)52(40.00)χ211.45P<0.01

2.4兩組孕婦應用胰島素治療GDM劑量的比較

實驗組單次胰島素注射量<15U、15～30U、>30U的例數占比分別為80.00%，10.00%，10.00%。對照組單次胰島素注射量<15U、15～30U、>30U的例數占比分別為26.09%，52.17%，21.74%。實驗組胰島素治療劑量顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3兩組胰島素治療達到滿意度劑量比較[n(%)]

Table 3 Comparison of insulin dose with satisfaction between two groups[n(%)]

3討論

3.1高齡、超重、肥胖以及糖尿病家族史是GDM發病的高危因素

本文中對照組高危人群妊娠期糖尿病發生率為31.79%左右，遠高于1%～15%發生率[4]。綜合國內外研究成果來看，孕期體重增長過快與GDM的發生率密切相關[6-7]，特別是孕早、中期BMI的快速增長直接促進了GDM的發生。從目前研究來看，BMI總增幅應盡可能小于6[8]。

3.2早期干預對GDM的管理有積極作用

本研究結果發現，截至孕32周，實驗組和對照組確診GDM的患者分別為27例(17.76%)、48例(31.79%)，實驗組顯著低于對照組(P<0.05)，且實驗組GDM的發病時間早于對照組(P<0.05)。實驗組在孕24周、28周和32周胰島素治療的滿意率顯著高于對照組，單次胰島素注射量顯著低于對照組(P<0.05)，提示從孕早期(6～8周)開始，對妊娠期糖尿病高危人群采取科學、系統的規范化管理，在降低GDM發病率、推遲發病時間、控制患者孕中、后期血糖濃度以及降低胰島素使用量等方面具有明顯成效。特別是相比藥物治療，早期規范化管理副作用更小，更加安全。本文限于實驗數據，未能對接受早期干預患者的圍產兒結局和母體并發癥等情況進行統計分析，但從已有的國內外研究成果來看，有效控制妊娠期糖尿病患者的血糖水平，其母體并發癥和圍產兒患病率會明顯降低。

3.3妊娠期糖尿病的管理和治療是雙向、系統的工程

在GDM的管理中，醫患雙方必須開展積極的互動和配合。其中，向孕婦(或高危人群)及時宣教、在膳食和運動方面的科學管理、患者自身的嚴格自律、BMI和血糖等的定時監測和適當的胰島素治療，初步構架起了妊娠期糖尿病科學管理和治療的體系，需要予以高度重視。