分子分型與前哨淋巴結陽性乳腺癌患者非前哨淋巴結轉移的相關性分析

王娜娜，王 雪，陳麗璇，張 斌

（天津醫科大學腫瘤醫院乳腺腫瘤一科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津300060）

腋窩淋巴結狀態是判斷乳腺癌患者預后最重要的指標，與患者的生存率密切相關[1]。對于臨床腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌患者，前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy,SLNB）已逐步取代腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection,ALND）成為腋窩處理的標準方式[2]。前哨淋巴結（sentinel lymph node,SLN）陰性的患者，可以免于ALND[3-4]，而對于前哨淋巴結陽性的患者，ALND仍是評估腋窩淋巴結分期的標準治療方案。然而，有研究顯示[5-7]，在前哨淋巴結陽性的乳腺癌患者中，大約40%～70%的患者非前哨淋巴結未出現轉移灶。另一方面，行ALND后患者的局部控制率及生存獲益也受到了質疑。ACOSOG Z0011[8]試驗將臨床T1-2期的乳腺癌患者隨機分為SLNB組與ALND組，兩組患者均行保乳手術,且術后行輔助治療，平均隨訪6.5年后，兩組的局部控制率和總生存率并無統計學差異。由此，研究者得出結論，對于接受保乳手術和術后放療的臨床T1-2的乳腺癌患者，SLNB可取代ALND。因此，不少學者探討分析影響前哨淋巴結陽性乳腺癌患者非前哨淋巴結（non-sentinel lymph node,NSLN）轉移的因素，從而篩選出NSLN轉移風險較低的患者，使其免于行ALND。國內外研究均表明，分子亞型與患者腋窩淋巴結狀態密切相關[9]。Gangi等[10]研究顯示，Luminal B及HER2過表達型乳腺癌患者更容易出現腋窩淋巴結轉移，而三陰性患者雖然預后較差，但腋窩淋巴結轉移的概率并不高。然而，到目前為止，分子亞型與NSLN轉移的關系尚不明確。因此，本研究旨在分析SLN陽性乳腺癌患者中，分子分型與NSLN狀態之間的關系，篩選出NSLN轉移風險較低的患者，使其避免不必要的ALND。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2016年1月-2017年6月在我院治療的乳腺癌患者的臨床病理資料，選取其中符合納入/排除標準的患者進入本次研究。納入標準：（1）病理證實為浸潤性導管癌；（2）術前臨床體檢及超聲檢查腋窩淋巴結陰性；（3）腫瘤大小≤5 cm；（4）行SLNB，并成功檢出前哨淋巴結；（5）前哨淋巴結經病理證實存在轉移；（6）行ALND，并病理證實NSLN狀態。排除標準：（1）術前考慮淋巴結轉移；（2）術前行輔助治療；（3）未行SLNB而直接行ALND者；（4）SLN陽性未行ALND者。經篩選，最終共274例患者進入本次研究。

1.2 手術方法 患者全麻后，使用示蹤劑亞甲藍注射液2 mL（江蘇濟川藥業公司）聯合或不聯合納米碳混懸注射液1 mL（重慶萊美藥業股份有限公司），分別在患者乳暈區或腫瘤瘤周四點注射，后按摩5～10 min。然后在胸大肌外側緣做弧形切口，逐層分離脂肪及結締組織，尋找染色的淋巴管后沿其追蹤，藍染或黑染的淋巴結即為SLN。術中觸及腫大的淋巴結也予以切除，并視為SLN。取出所有SLN后送術中冰凍檢查，如術中快速冰凍診斷為SLN陽性，則同期行ALND，剩余的SLN組織及NSLN固定于4%甲醛溶液中，用石蠟包埋，進行常規切片HE染色。如快速冰凍檢查提示SLN陰性，而石蠟病理檢查發現SLN陽性，則行二期的ALND。由2位乳腺專科病理醫師進行讀片，判定淋巴結是否有癌轉移。1.3 腋窩淋巴結狀態評估 根據美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第7版乳腺癌腫瘤分期標準，淋巴結陰性定義為：組織病理未見腫瘤細胞或只可見孤立腫瘤細胞（轉移灶＜0.2 mm、一個切面中腫瘤細胞數≤200個）；腋窩淋巴結陽性定義為：宏轉移（轉移灶最大徑＞2.0 mm）及微轉移（轉移灶最大徑0.2～2.0 mm）。

1.4 分子分型 根據免疫組化（immuno histochemistry，IHC）或熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）檢測方法確定ER、PR及HER2狀態。ER及PR陽性定義為：至少1%細胞核著色。HER2 陽性定義為：IHC 3（+），即＞30%浸潤性癌細胞膜呈全周的強著色，或FISH結果顯示HER2基因擴增（在未設內對照探針的檢測中，平均每個細胞核內＞6個基因拷貝數）或HER2/CER17信號比＞2.2。根據ER、PR以及HER2狀態的不同，將乳腺癌分為 4個亞型[10-11]：Luminal A：ER 和（或）PR 陽性、HER2陰性；Luminal B：ER 和（或）PR 陽性、HER2陽性；三陰性：ER、PR及HER2均陰性；HER2過表達型：ER、PR均陰性，HER2陽性。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件錄入數據并進行統計分析。組間分類變量的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用Logistic回歸分析對可能影響NSLN狀態的因素進行多因素分析。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

本研究納入274例患者的中位年齡為49歲（20～80歲）。SLN 檢出的平均數為 4.00（1～11）枚，≤2枚的占29.2%（80/274）。274例前哨淋巴結陽性患者中，92（33.6%）例出現NSLN轉移，NSLN檢出的平均數為 12.4（6～42）枚。

2.1 單因素分析 單因素分析結果顯示（表1），腫瘤大小＞2 cm（P=0.013）、脈管浸潤（P=0.031）、SLN微轉移（P=0.002）、SLN（+）/SLN=1（P＜0.001）、分子分型（P＜0.001）與NSLN轉移密切相關。Luminal A患者中，NSLN轉移的患者占24.4%；Luminal B患者中，NSLN轉移的患者占58.0%；HER2過表達型患者中，NSLN轉移的患者占56.2%；三陰性患者中，NSLN轉移的患者占34.4%，差異具有統計學意義（P＜0.001)。年齡（P=0.805）、月經狀況（P=0.873）、組織學分級（P=0.079）與NSLN轉移無關。

表1 SLN陽性乳腺癌患者NSLN轉移的單因素分析Tab 1 Univariate analysis of NSLN metastasis in breast cancer patients with positive SLN

2.2 多因素分析 多因素Logistic分析結果顯示（表2），腫瘤大小（OR=1.452;95%CI:1.020-2.068;P=0.039）、SLN 微轉移（OR=0.140；95%CI:0.030-0.663；P=0.013）、SLN（+）/SLN 比率（OR=3.533；95%CI:1.834-6.806；P＜0.001）以及分子分型是 NSLN 轉移的獨立預測因素。以Luminal A作為參考，Luminal B（OR=3.994；95%CI:1.961-8.131；P ＜0.001）和 HER2過表達型 （OR=3.252；95%CI:1.057-10.004；P=0.040）是NSLN轉移的獨立危險因素，而三陰性乳腺癌與Luminal A相比，轉移風險并未明顯增加（OR=1.560，95%CI:0.658-3.698；P=0.313)。脈管浸潤不是NSLN轉移的獨立危險因素（P=0.088）

表2 SLN陽性乳腺癌患者NSLN轉移多因素分析Tab 2 Multivariate analysis of NSLN metastasis in breast cancer patients with positive SLN

3 討論

前哨淋巴結是原發腫瘤發生轉移所必經的第一站淋巴結。理論上，若前哨淋巴結無腫瘤轉移，則淋巴結引流區域的其他淋巴結發生腫瘤轉移的概率很小。SLNB已成為早期乳腺癌患者首選的判斷腋窩淋巴結分期的方法。若SLN陰性，患者可避免ALND[3-4]，進而也可避免因ALND帶來的嚴重并發癥，例如：感染、淋巴水腫、肩部活動受限等[12-13]。對于SLN陽性的患者，NCCN指南仍推薦行ALND。然而，有研究顯示[5-7]，在前哨淋巴結陽性的早期乳腺癌患者中，40%～70%的患者NSLN并未出現轉移，前哨淋巴結是唯一受累的淋巴結。另外，Fisher等[14]認為乳腺癌一開始就是一種全身性疾病，局部治療并不能改善患者的生存率。NSABP-04試驗也證實了這一理論，局部治療不會給乳腺癌患者帶來明顯的生存獲益。此外，有臨床試驗證實，對于1～2枚SLN陽性的乳腺癌，如果患者接受術后輔助化療與放療，ALND并不會給患者帶來顯著的生存獲益[8，15]。以上結果均表明，在SLN陽性的患者中，有相當一部分患者無法從ALND中獲益，臨床上只需要行SLNB即可。

因此，分析SLN陽性的乳腺癌患者發生NSLN轉移的相關危險因素，篩選出NSLN轉移風險較低的患者，使其免于不必要ALND，對減少手術并發癥，提高患者術后的生活質量有著非常重要的意義。研究發現[6，16-19]，多種臨床病理因素與NSLN轉移有關，包括：原發腫瘤的大小、病理類型、組織學分級、脈管浸潤、包膜外浸潤、SLN轉移灶大小、SLN（＋）/SLN比率、ER、HER2狀態等。本研究結果顯示，腫瘤大小、SLN轉移灶大小、SLN（＋）/SLN比率是NSLN轉移的獨立預測因素，與文獻報道基本相符。腫瘤大小＞2 cm的患者發生NSLN轉移的風險顯著增加（26.9%vs.41.1%）。SLN(+)/SLN=1（26.9%vs.58.6%）及宏轉移（7.1%vs.26.6%）的患者發生NSLN轉移的風險也顯著增加。有研究顯示[20-21]，脈管浸潤是NSLN發生轉移的獨立預測因素，脈管浸潤使發生NSLN轉移的風險顯著增加。然而，本研究多因素分析結果顯示，脈管浸潤并不是NSLN發生轉移的獨立危險因素，這可能與淋巴結組織獲取的方式與病理評估方式有關。在我們的研究中，脈管浸潤的患者占20.8%，而在Van Zee等[16]研究中占40.5%。在我國，前哨淋巴結最常見的病理評估方式為常規HE染色，而在國外，前哨淋巴結進行連續切片的HE染色或免疫組化進行評估，所以，發現脈管浸潤的比例較高，可能造成本研究與其他研究結果不一致。

基于免疫組化的分子分型代表腫瘤的內在生物學特征。許多研究證實，分子分型與腋窩淋巴結狀態密切相關[9]。一項包括4 444例乳腺癌患者的臨床研究發現[22]，以 Luminal A為基線，Luminal B（OR=1.04，95%CI：0.741-1.44)以及 HER2 過表達型（OR=1.19，95%CI：0.872-1.63)乳腺癌患者發生腋窩轉移的風險增加，然而，預后較差的三陰性乳腺癌（OR=0.607，95%CI：0.453-0.812） 腋窩淋巴結轉移風險并未增加，后來Yang等[23]的研究也得到了同樣的結論。另外，一項包括20 009例乳腺癌患者的研究結果也表明[11]，與其他類型的乳腺癌相比，三陰性乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移率較低。然而，也有學者得出不同結論，有研究發現，Luminal B（15.4%）及HER2過表達型（13.5%）乳腺癌患者的腋窩淋巴結轉移率較Luminal A（44.2%）及三陰性（24.0%）乳腺癌患者低，這可能與該研究的樣本量較少有關（n=361）[24]。

另有研究表明，分子亞型是SLN轉移的一種預測因素，與其他亞型相比，三陰性乳腺癌患者發生SLN轉移的風險最低[25]。然而，分子分型與NSLN轉移的關系尚不明確。Zhou等[26]對130例前哨淋巴結陽性乳腺癌患者的NSLN狀態進行分析，結果表明，與三陰性乳腺癌相比，Lunimal A（OR=17.10，95%CI：1.03-282.61，P=0.047） 以及 Luminal B （OR=60.22，95%CI：2.69-1 350.03，P=0.010） 乳腺癌患者發生NSLN轉移的風險明顯增加，而HER2過表達型（OR=9.50，95%CI:0.35-260.76，P=0.183）NSLN 轉移風險并未顯著增加。Reyal等[27]的研究得到了同樣的結論。然而，Gulben等[28]對104例乳腺癌患者的分析結果表明，Luminal A亞型乳腺癌發生NSLN轉移的風險最低，其次為三陰型，Luminal B發生NSLN轉移的風險最高。以上研究的一致性是，三陰性乳腺癌雖然預后較差，但NSLN轉移的概率較低。目前，對于分子分型與NSLN轉移之間的關系仍存在爭議。本研究多因素分析結果顯示，Luminal B型及HER2過表達型乳腺癌發生NSLN轉移的風險較高，可作為預測NSLN轉移的獨立預測因素，與Gulben等的結論一致。

然而，本研究也存在自身的局限性。首先，本研究為回顧性研究，樣本量較少，需要前瞻性、大樣本量的研究加以驗證。其次，本中心評估淋巴結狀態的方式為常規HE染色，往往低估淋巴結轉移情況，可能對試驗結果造成影響。

綜上所述，除了腫瘤大小、脈管浸潤、SLN轉移灶大小、SLN（＋）/SLN比率等傳統因素外，分子分型可作為判斷SLN陽性乳腺癌患者NSLN狀態的獨立預測因素。未來的研究可將分子分型納入預測NSLN轉移的模型中，提高其預測價值，更有效地指導腋窩手術方案的制定。