復合手術在頸動脈近全閉塞治療中的應用

李華超，張濤，高愷明，佟小光

（1.天津醫科大學研究生院，天津300070；2.天津市環湖醫院神經外科，天津300350）

頸動脈近全閉塞指粥樣硬化性病變導致頸動脈竇部極重度狹窄（≥95%），狹窄遠端血流減少，灌注壓不足，表現為管腔“塌陷”或線樣血流。當同側頸外動脈或顱內有側支代償時患者可無癥狀，但當代償不足，腦灌注明顯減低并伴有臨床癥狀時，則考慮手術治療[1]。對于頸動脈近全閉塞的治療存在以下問題：（1）術前對是否合并遠端串聯性狹窄病變難以鑒別[2-3]；（2）對遠端“塌陷”的頸內動脈判斷其責任病變部位存在困難[4]。DSA檢查是評判頸動脈病變的金標準，通過復合手術，可于術中對上述問題進行評估，必要時聯合血管內介入治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月-2017年12月在天津市環湖醫院神經外科診斷為頸動脈近全閉塞的病人32例，男21例，女11例，年齡51～74（中位60）歲，病因均系動脈粥樣硬化，病變側頸內動脈近端管腔狹窄率≥95%（NASCET法），遠端呈“線樣征”。所有患者均表現有缺血癥狀，病變側有不同程度低灌注改變，經過強化藥物治療≥2周，無明顯改善甚至加重。其中25例患有高血壓，9例患有糖尿?。?例高血壓同時合并糖尿?。?/p>

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前予以控制血壓、血糖及相關調脂治療，同時口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 至少3～5 d。

1.2.2 手術方法 患者先局麻穿刺股動脈，行全腦血管造影，觀察狹窄部位，病灶長度，遠端血流及側支循環代償情況，確定為頸動脈近全閉塞。靜吸復合全身麻醉，采用頸部胸鎖乳突肌前緣切口，顯微鏡下分離并臨時阻斷相關動脈，縱行切開頸內動脈至頸總動脈，剝離粥樣硬化斑塊，去除碎屑。管腔用肝素水沖洗，嚴密縫合血管，暫不縫合皮膚傷口，濕潤紗布覆蓋。再次行腦血管造影，觀察內膜剝脫后血管狹窄是否解除，顱內供血是否得到改善。若遠端血流改善明顯，則頸部術區分層縫合傷口。若遠端同時存在串聯狹窄，則全身肝素化，行血管內球囊擴張或支架置入術。至患者狹窄解除，遠端血流通暢。若血管遠端多發狹窄，行上述方法后遠端血流雖有改善但仍不理想，則行頸外動脈內膜剝脫。患者縫合傷口，恢復正臥位，再次行腦血管造影，確認有無急性血栓形成。股動脈鞘保留，嚴密觀察患者意識狀態及生命體征情況。術后嚴格控制血壓波動，防止顱內過灌注甚至出血，未行CAS者改口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。

1.2.3 術后復查 麻醉復蘇前常規行DSA檢查；術后出現新發神經系統癥狀者或原發癥狀較前加重者于24 h內復查頭MRI；術后1周內均復查主動脈弓-顱內CTA及腦核磁或CT灌注成像，術后3個月到門診復查頸動脈超聲及經顱多普勒，術后6個月復查主動脈弓-顱內CTA。

2 結果

2.1 手術結果 32例手術患者，12例行CEA+術中DSA治療，20例聯合CEA及球囊/支架成形術。在麻醉復蘇前行DSA檢查，結果顯示狹窄大部分得到解除，遠端及顱內血流情況好轉。所有患者均未發生心肌梗死、新發卒中或死亡等重大心腦血管事件。3例患者術后出現輕度過灌注綜合征，予以控制血壓及脫水治療后好轉。術后1周內復查核磁或CT灌注成像，及主動脈弓-顱內CTA，結果顯示病變側灌注均得到不同程度改善，CTA顯示術后血管通暢。

2.2 隨訪結果 所有患者均完成3個月及以上的隨訪，其中1例女性患者術后半年復查CTA顯示術側頸內動脈閉塞，但患者無新發卒中癥狀，繼續隨訪觀察，余患者均無明顯再狹窄。

2.3 復合手術治療勁動脈近全閉塞的典型病例 見圖 1～3。

圖1 DSA輔助CEA治療病例Fig 1 The treatment of DSA assisted CEA

圖2 CEA聯合CAS治療病例Fig 2 The treatment of CEA combined with CAS

圖3 延長CEA聯合球囊擴張治療Fig 3 Extension of CEA combined with balloon dilatation

3 討論

根據Fox等[1]定義，頸動脈近全閉塞除近端極重度狹窄外，一般還具有以下特點:（1）狹窄側頸內動脈血管造影劑顯影較同側頸外動脈明顯延遲;（2）狹窄頸內動脈顱內有側支血管代償；（3）狹窄遠端頸內動脈相比于對側的頸內動脈或同側頸外動脈直徑明顯縮小。造成這種影像表現的原因，目前認為主要是頸動脈近端極重度狹窄，血流長期不能充盈狹窄至遠動脈，最終導致遠端血管“塌陷”。

3.1 手術指征的把握 對于頸動脈近全閉塞的病例，國內外文獻報道樣本量較少，治療方式亦有爭議[5-8]。但通過研究觀察，筆者發現部分患者可以通過頸外系統及前后交通動脈代償，并無明顯缺血癥狀，有些甚至于體檢時才偶然發現。有學者也指出，由于頸動脈血管塌陷血流速度減少，栓子無法向遠端漂流[9-10]。因此這類患者發生卒中的概率相對較低，通常暫不予手術。但如果伴有反復的一過性黑矇，短暫性腦缺血發作（TIA）、腦卒中等癥狀出現，通常是因為顱內側支代償不能滿足患側頸動脈系統需要，若腦灌注檢查也提示病變同側明顯缺血，則對此類患者行手術治療是有意義的[11-14]。筆者回顧的32例手術患者均屬于這種情況。另有1例患者雖無明顯癥狀，但病變對側亦合并有頸內動脈起始部重度狹窄，筆者選擇優先處理手術風險相對較小的對側，改善顱內供血，遠期隨訪結果顯示無卒中發生。而對于進展至頸動脈完全閉塞的患者，通常選擇顱內外血管搭橋手術。

3.2 治療方式的選擇及復合手術的應用 對頸動脈近全閉塞患者的治療，過去往往采取傳統的CEA手術。后來通過復查逐漸發現，盡管部分患者術后效果理想，但仍有一部分患者雖然剝脫部位管腔擴大，但遠端隱匿的狹窄性病變并未消除，只能通過二次手術去解除遠端狹窄，增加患者痛苦及風險。若單純行CAS治療亦存在一定困難，因病變部位極重度狹窄，微導絲難以通過，并且放置保護傘之前，一般需要以小球囊進行預擴張，兩種操作均易造成栓子脫落。此外，術中反復球囊擴張刺激頸動脈竇，易造成心率、血壓驟降甚至心臟停搏[9]。對于血管夾層患者，微導絲還有可能在血管的假腔中行進，支架植入后會進一步撕裂血管。因此對此類患者，我們選擇通過復合手術在病變近端行CEA，必要時聯合遠端血管內介入治療。

復合手術具有多方面優勢，不僅術前腦血管造影可在復合手術室進行，減少患者多次轉移、麻醉及股動脈鞘穿刺造影的風險，而且能夠為我們在術中提供實時的反饋，從而指導實施下一步治療方案。對頸動脈近全閉塞患者來說，目前無論何種檢查，術前準確評估狹窄病變的長度及遠端是否合并有串聯性狹窄部位通常都較為困難。因遠端血流壓力減弱，血管塌陷及管壁增厚的影響，遠端串聯的狹窄不易被發現，但是當近端重度狹窄解除后，遠端的病變也能隨之顯現出來。術中當松解頸內動脈阻斷后若血液回流不暢，則提示可能存在有遠端病變。待縫合后通過再次造影，針對其中位置相對低的狹窄通過順次延長剝脫予以解除，若狹窄位置相對偏高，或合并有遠端顱內狹窄，則通過一期行球囊或支架介入治療。對于近端長段狹窄患者，若考慮血栓性病變，有報道也可以嘗試利用CEA聯合Fogarty球囊導管取栓術治療[15]。在復合手術室的X線直視下，取栓變得更為安全，避免了導管穿破頸內動脈海綿竇段形成海綿竇瘺。但仍存在取栓后造成血管內膜內皮細胞受損，從而形成內膜夾層及血小板聚集形成血栓等風險[16]。本研究未利用導管取栓技術，而是通過球囊及支架進行擴張。其中有5例患者，血管多發迂曲硬化，難以擴張所有狹窄部位，術后顱內供血雖有所改善但仍不理想，通過對頸外動脈同時行內膜切除，以通過眼動脈等顱外側支代償，增加顱內血供[15]，術后復查灌注顯示亦有好轉。因此，應充分利用復合手術優勢，視術中實際情況，制定更為成熟及有效的手術方案。

由于頸動脈近全閉塞患者管壁增厚并存在塌陷，直徑減少[1，17]，因此，縫合時易造成術后縫合段的狹窄。Kawamura等[18]研究發現，在血管內通過物體支撐，予以血管一定張力再進行縫合，能顯著改善術后狹窄。于是他們設計出一種三通轉流管，轉流管兩側加壓后的硅膠球囊作為血管縫合的支架，同時利用轉流管替代傳統的經皮穿刺造影。此類裝置可以部分解決縫合后狹窄及患者反復股動脈鞘穿刺的弊端，但也存在放置轉流管過程中栓子脫落，造影劑注入過程中轉流管的滑脫等問題。我們術中同樣利用剝離子等器械作為血管縫合的支架，并盡量采取間斷縫合，避免縫合后縫合口狹窄及出血，術后造影縫合段均未見明顯狹窄。

3.3 術后并發癥分析 術后早期并發癥主要有急性血栓形成及腦過灌注損傷，遠期并發癥則是頸動脈再狹窄或閉塞引起缺血性癥狀。

為了防止急性血栓形成，我們復合手術前后至少行3次造影，第1次造影證實患者頸動脈極重度狹窄，但遠端依然有連續血流。第2次當血管嚴密縫合后再次造影，目的是觀察剝脫血管是否通暢，遠端是否合并狹窄需進一步治療。當手術完畢，依次縫合切口后仍需要造影觀察有無急性血栓形成，而保留股動脈鞘可便于處理急性血栓后卒中的發生。

腦過灌注損傷（CHS）是進行血管重建術后常見的并發癥，文獻報道重度狹窄CEA術后CHS的發生率從0.4%～7.7%不等[19]，目前認為是腦血管自動調節機制的損傷，壓力感受器反射受損及三叉神經節血管反射的協同機制導致腦血流過度增加，引起大腦白質水腫而出現此癥狀。頭痛、認知障礙、癲癇樣發作、局灶性神經功能缺損甚至顱內出血是CHS的主要表現[20-21]。本研究中，術后3例患者出現不同程度頭痛、譫妄等癥狀，立即予以降壓、治療腦水腫及抗驚厥的治療后均得以完全恢復。

本研究術后有1例患者復查發現術側頸動脈閉塞。綜合多項臨床研究報告，CEA及CAS術后再狹窄或閉塞的發生率分別在5.2%和5.4%左右[8]，CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）試驗中對1 105例頸動脈重度狹窄患者術后的隨訪研究結果認為，糖尿病、高脂血癥及女性患者是其獨立危險因素[22]。另外，頸內動脈海綿竇段和巖骨段的充盈程度可能對術后效果亦有影響[16]。筆者認為，應在重視此高危因素基礎上，嚴格遵循強化后續藥物治療。鑒于此患者無新發卒中癥狀，故未行進一步手術治療，但警示我們所有術后患者仍需嚴格隨訪。

綜上所述，筆者認為，頸動脈近全閉塞的患者行復合手術治療是安全有效的，DSA對術中治療具有指導性意義。但仍需注意以下幾點：（1）術前評估，首先患者病變一側是否有缺血癥狀，狹窄遠端至顱內血流是否仍存在有連續“線性”血流。（2）術中根據不同情況，利用復合平臺優勢，將多種治療相結合，以達到最佳治療效果。（3）術后嚴密隨訪，注意再狹窄及閉塞的可能。