內觀認知療法治療大學生非器質性失眠癥臨床觀察

彭 睿 ，毛富強 ，2，蘇陽雪 ，2，張志浩 ，2，李蔓薇 ，李一波 ，2，李 靜 （天津醫科大學.精神衛生學系；2.心理學研究所，天津300070）

非器質性失眠癥簡稱失眠，ICD-10定義為一種持續相當長時間的睡眠的質和/或量令人不滿意的狀況[1]。失眠是一種常見精神障礙，會影響人的精力、情緒、認知功能。1995年的一項調查顯示大學生中存在睡眠質量問題的比例為13.93%～28.60%[2]，關于1998-2011年間大學生睡眠質量變化趨勢的研究發現，大學生睡眠質量始終沒有得到有效改善[3]。諸多研究表明，失眠癥在大學生群體高發，已經嚴重影響其心身健康和學習生活，而且缺乏有效的心理治療方法。內觀療法是由吉本伊信1937年創立，通過特別的環境與操作，并回答內觀三項目從而重溫過去美好的情感，洞察自己的人際關系，改變思考問題的方式，改變自我中心主義意識的一種心理療法[4]。內觀認知療法（Naikan cognitive therapy，NCT）是內觀療法的改進法，大量應用研究表明對于多種精神障礙有治療效果[5]。本研究首次采用內觀認知療法對大學生非器質性失眠癥進行干預研究，為失眠的心理治療提供新經驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入組標準 在2017年春季天津醫科大學心理健康教育中心主動尋求心理咨詢的失眠大學生中招募志愿者，經2位精神科醫師面診符合ICD-10（WHO，1992）非器質性失眠癥診斷標準：（1）主訴或是入睡困難、或是難以維持睡眠，或是睡眠質量差；（2）這種睡眠紊亂每周至少發生3次并持續1月以上；（3）日夜專注于失眠，過分擔心失眠的后果；（4）睡眠量和/或質的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會及職業功能。入組前簽署知情同意書。研究過程總時間為9周，入組后第1至4周進行智能手環測評，第4周末進行心理測評，第5周進行內觀認知治療，第6至9周進行智能手環復測，第9周末進行心理測評復測。

1.1.2 排除標準 （1）患有重大軀體疾病或精神疾病或腦器質性疾病；（2）符合心境障礙、神經癥性、應激相關的及軀體形式障礙診斷標準，失眠為其疾病伴隨癥狀者；（3）酗酒或酒依賴者、服用生物活性物質導致的失眠者、其他器質性疾病導致失眠者;(4)目前服用催眠藥物或其他影響精神藥物者，或目前正在接受其他心理治療者。

1.2方法

1.2.1 分組方法 符合ICD-10診斷的非器質性失眠癥60例，采用隨機數字表法分為研究組和對照組各30例，其中研究組采用內觀認知療法干預，對照組保持與研究組相同時間的安靜獨處，治療周期均為1周。研究組男生10人，女生20人，對照組男生13人，女生17人，兩組性別無統計學差異（χ2=0.635，P=0.426），研究組年齡為（21.77±2.40）歲，對照組年齡為（21.60±2.50）歲，兩組年齡無統計學差異（t=0.263，P=0.793）。

1.2.2 干預方法 內觀認知療法療程為7 d，依據毛富強主編《內觀認知療法指導手冊》規范心理治療過程[5]。考慮大學生作息時間，本次干預采用半集中操作模式，其中前2 d為集中治療每天9 h，后5 d分散治療每天3 h，合計心理治療時間33 h。在心理治療期間，每隔1.5 h由具有中國內觀心理師資格的指導者，進行具體指導10～15 min。干預研究地點為天津醫科大學心理健康教育中心團體輔導室，在書桌上支起臺式屏風，使被試者在心理治療中保持安靜不被打擾。首先由被試確定內觀對象，確定每個內觀階段回憶的時限，大約3～5年為一個內觀段落。然后按照3個內觀主題依次進行回憶：（1）對方為我做的事情；（2）我為對方做的事情；（3）我給對方添的麻煩。要求被試盡量清晰地還原當時的人物和場景；重溫當時自己的想法和感受；站在當時對方的立場，盡量體會其當時的想法和感受；總結和記錄在內觀中的各種新感悟；盡可能舉一反三，覺察自己存在的自動式思維；對自動式思維進行真實性檢驗，發現自己存在的非理性認知；以內觀相關事例，對非理性認知進行矯正。內觀者在指導手冊上扼要記錄內觀體驗中回憶到的事件，并及時總結對自己、他人和事物的新看法和新感悟。

1.2.3 評估方法 兩組分別于治療前和治療結束1月后進行以下心理量表測評，于治療前和治療后進行1個月智能手環測試。

1.2.3.1 匹茲堡睡眠指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：匹茲堡睡眠指數量表是一個評估睡眠質量的自評量表，它評估最近1個月的睡眠質量，它包含19個單獨的問卷項目，這19個項目構成了7個因子得分，包括：主觀睡眠質量，睡眠潛伏期，睡眠時間，習慣性睡眠效率，睡眠障礙，使用催眠藥物以及白天功能障礙。這7個因子的分數相加總和為總得分。

1.2.3.2 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）：焦慮自評量表用于評價焦慮個體的主觀感受，作為衡量焦慮狀態的輕重程度及在治療中的變化依據。焦慮自評量表是一種被廣泛應用于分析成年人或青少年主觀的焦慮癥狀的簡便測評工具；它同時具有篩查和焦慮程度診斷的功能[6]。將20個項目的各個得分相加，即得粗分，即用粗分乘以1.25以后取整數部分，就得到標準分。得分越高，癥狀越嚴重。

1.2.3.3 抑郁自評量表（self-rating depression scale,SDS）：由W.K.Zung編制，為一自評量表，其特點是使用簡便，并能相當直觀地反映抑郁患者的主觀感受及其在治療中的變化。共20個題目，每一題目根據最近1周的感覺分1～4級評分，正、反向計分所得總分乘以1.25以后取整數部分即標準分，得分越高，癥狀越嚴重。

1.2.3.4 自尊量表（self-esteem scale，SES）：SES 量表最初用于評定青少年關于自我價值和自我接納的總體感受，現已被廣泛應用，是對自己的積極或消極感受的直接估計。10個條目，4級評分，1表示很不符合，2表示不符合，3表示符合，4表示非常符合，總分10～40分，分值越高，自尊程度越高[7]。

1.2.3.5 自我和諧量表（self-consistency and congruence scale，SCCS）：由王登峰根據 Rogers的自我和諧概念編制而成。該量表共有35個項目，包含自我與經驗的不和諧、自我的靈活性、自我的刻板性3個維度，3個分維度的同質性信度分別為0.85、0.81、0.64,其中，自我的靈活性分量表反向計分后與其他兩個分量表相加即為總分。總分越高自我和諧程度越低[8]。

1.2.3.6 智能手環（smart bracelet，SB）：智能手環由3D加速傳感器、藍牙芯片、LED屏幕等組成，通過藍牙與智能手機傳輸數據，也可與電腦連接上傳至網絡服務器。SB通過睡眠時測量肢體運動狀態和運動量間接反映出睡眠-覺醒情況[9]。研究組于治療前和治療后進行一個月SB測量當作睡眠日記并取平均值，監測項目包括總睡眠時間、深睡眠時間、淺睡眠時間。有文獻表明，SB對睡眠的自動分期相比于多導睡眠監測的人工正確率能達到較高水平，在每種睡眠分期的時長監測部分，SB結果與實際情況非常接近。在總睡眠時間的預測中，SB預測的睡眠時間與多導睡眠監測所得出的標準無顯著性差異[10]。本研究采用SB為小米手環1S光感版。

1.2.4 療效判定 匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）：治療療效為量表減分率評定療效，減分率≥75%為顯著進步，≥50%為有效，≥25%為進步，＜25%為無效。

1.3統計學處理 采用SPSS24.0進行數據分析，正態資料采用t檢驗，非正態資料采用秩和檢驗，對構成檢驗采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 匹茲堡睡眠指數量表（PSQI）結果

2.1.1匹茲堡睡眠指數量表（PSQI）治療前后總分和各成分值結果比較 研究組與對照組治療前總分基線比較無統計學差異（Z=-0.842，P＞0.05）。研究組治療前后比較，總分、成分1（睡眠質量）、成分2（入睡時間)、成分4（睡眠效率）、成分7（日間功能障礙）均有統計學差異（P＜0.01）。對照組治療前后比較總分、各成分得分均無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 匹茲堡睡眠指數量表研究組和對照組治療前后比較Tab 1 Comparison of PSQI between the study group and the control groupbeforeandaftertreatment

2.1.2 匹茲堡睡眠指數量表（PSQI）總分研究組有效率 見表2。

表2 匹茲堡睡眠指數量表總分研究組有效率Tab 2 The efficiency of the research group of PSQI

2.2 智能手環監測結果治療前后比較 研究組與對照組治療前總睡眠時間（t=-1.260，P＞0.05）、深睡眠時間（t=-0.410，P＞0.05）、淺睡眠時間（t=-0.933，P＞0.05)基線比較無統計學差異，研究組治療前后3項指標比較均有統計學差異（P＜0.01），對照組治療前后3項指標比較均無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

表3 研究組智能手環監測結果治療前后比較Tab 3 Comparison of the results of smart bracelet in the study group before and after treatment

2.3 焦慮自評量表（SAS）治療前后比較 研究組對照組治療前基線比較兩組無顯著性差異（Z=-1.267，P＞0.05），總分研究組治療前后有顯著性差異（P＜0.01）。對照組治療前后無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 SAS焦慮自評量表研究組和對照組治療前后比較Tab 4 Comparison of SAS between the study group and the control group before and after treatment

2.4 抑郁自評量表（SDS）治療前后比較 研究組與對照組治療前基線比較無顯著性差異（t=0.752，P＞0.05），總分研究組治療前后有顯著性差異（P＜0.01）。對照組治療前后無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

2.5 自尊量表（SES）治療前后比較 研究組與對照組治療前基線比較無顯著性差異（t=-1.469，P＞0.05）。自尊量表總分研究組治療前后有顯著性差異（P＜0.01），對照組治療前后無顯著性差異（P＞0.05）。見表6。

表5 SDS焦慮自評量表研究組和對照組治療前后比較Tab 5 Comparison of SDS between the study group and the control group before and after treatment

表6 SES自尊量表研究組和對照組治療前后比較Tab 6 Comparison of SES between the study group and the control group before and after treatment

2.6 自我和諧量表治療前后比較 研究組對照組總分治療前基線比較兩組無顯著性差異（t=1.321，P＞0.05），自我和諧量表研究組總分（P＜0.01）、自我與經驗的不和諧（P＜0.01）治療前后有顯著性差異，研究組自我的靈活性、自我的刻板性治療前后無顯著性差異（P＞0.05）。對照組各項治療前后無顯著性差異（P＞0.05）。見表7。

表7 自我和諧量表研究組和對照組治療前后比較Tab 7 Comparison of SCCS between the study group and the control group before and after treatment

3 討論

2001年一項對全國114萬名大學生的調查表明，17%的學生存在不同程度的心理障礙或心理異常表現[11]。一篇研究大學生失眠患病率的META分析，搜索了2000年1月-2014年7月的PubMed等多個數據庫，結果顯示大學生加權平均患病率為18.5%（95%CI為11.2-28.8），明顯高于一般人群的患病率 7.4%（95%CI為 5.8-9.0）[12]。研究表明，非器質性失眠癥已經成為大學生群體一種常見病、多發病，直接影響心理健康和正常的學習生活，也影響著高校人才培養質量。

大多數大學生失眠嚴重程度較輕，而失眠多與心理應激、焦慮、抑郁、生活事件帶來的不良情緒反應等心理因素或疾病相關[12]。神經癥性失眠和心理性失眠是失眠最常見的原因，約占58.6%。失眠者80%屬于心因性失眠[13]。其中家庭屬地和經濟狀況、性別差異、網絡對大學生心理的影響、成績落后、價值觀多元化等多種因素都可能導致大學生產生各種心理障礙，并可能造成失眠[11]。王筱君等對北京多家醫院的心理門診伴有失眠、焦慮抑郁癥的32例患者進行了睡眠量表測評和Spearman相關分析，發現失眠與焦慮的相關度為62.2%，失眠與抑郁的相關度為59.7%[14]。這些研究表明，心理社會因素是大學生非器質性失眠癥的主要原因和影響因素。

目前臨床治療失眠的主要方法是藥物治療，其優點是簡單方便，但是藥物只能改善失眠癥狀卻不能從原因上解決心理問題，且苯二氮卓類藥物容易引起藥物依賴和戒斷癥狀，同時存在潛在過度鎮靜、順行性遺忘、復雜的睡眠相關行為等風險。所以，失眠大學生通常不愿意接受藥物治療，而希望進行心理治療。但是由于諸多原因，經過實踐證明對于失眠癥有效的心理療法很少，目前只有認知行為療法（CBT-I）治療失眠多見于國外文獻報告。盧海霞等[15]進行的一項CBTI對中國失眠患者睡眠質量影響的Meta分析顯示在治療2個月時，PSQI除睡眠時間因子外，其余各因子與藥物組無差異，而多導睡眠圖（PSG)及睡眠日記測量的睡眠參數中主觀資料均顯示CBTI組優于用藥組，但客觀資料中睡眠效率、總睡眠時間兩組差異無統計學意義，3個月時，通過PSQI測量的指標中除了安眠藥物因子兩組無差異，其他因子CBTI組均優于用藥組，PSG及睡眠日記測量的睡眠參數中無論是主觀指標還是客觀指標各指標均顯示CBTI組優于用藥組，由此可見，在治療失眠癥方面心理治療遠期效果是優于藥物治療的，但是也反映出CBTI起效較慢，治療時間較長。CBT-I的標準方案為每周1次，共6～8周，有效率為70%～80%[16]。按照匹茲堡減分率評定的內觀認知療法治療大學生失眠癥的有效率為73.3%與CBTI相仿，但本研究所采用的NCT療程為1周，大大縮短了治療時間，提高了治療效率。

本研究表明，NCT能顯著提升失眠大學生的自尊水平、自我和諧程度、減輕焦慮水平，從而進一步改善睡眠質量，對大學生非器質性失眠癥有顯著療效。同時，設立相同時間靜坐獨處的對照組，也表明只是靜坐獨處的形式并不能有效改善失眠，真正起治療作用的還是內觀認知療法的內容設置。

NCT改善大學生睡眠質量的有效機制可能為：心理問題的根本原因是主觀和客觀的不和諧，主客觀不和諧的原因是存在非理性認知，非理性認知的原因是“我執”——執著的自我中心主義意識。遇到客觀不符合主觀時，強大的“我執”通常會矛頭向外怨天尤人，而難以自察自省[5]。當這種矛盾沖突在其心理占主導地位是就會影響其日常生活、學習，從而造成其睡眠不良。NCT在治療中讓被試察覺獲得和擁有，并在此基礎上糾正非理性認知，使之能正確看待周圍發生的人和事，在生活和學習時都會處在一種積極的狀態，從而改善其睡眠質量。

眾所周知，人的疲勞程度與睡眠密切相關。職業倦怠在醫科學生和執業醫師中非常普遍,其比率從25%到60%不等[17]，同時疲勞還與工作學習壓力等成正相關[18]，此外焦慮與情緒資源過度消耗和枯竭呈顯著的正相關，而后者是倦怠的發生因素之一[17]。本研究發現PSQI日間功能得分下降，是由于內觀治療中被試回憶他人為自己做的許多事，讓其感受到其實他獲得的很多，同時又回憶自己為他人做的事，在互動中拉近與他人的心理距離，補充其消耗的情緒資源，同時NCT整合了貝克認知療法糾正其非理性認知，避免其日常糾結而消耗更多的情緒資源。

自尊是個體對自己情感的感知，自尊是一種情感體驗，是對自己感到喜愛或是感到羞恥。同時自尊看作是一種認知判斷，是個體對自己的能力和特性的評價。從改善被試自尊水平來看，NCT能夠使被試在治療中得到被關注感，得到被需要感和被認可感。當人的自尊水平提高，其情緒反應自然也趨于正常。失眠的認知—行為模型指出，個體的認知因素（如抑郁、沉思等）與其較差的睡眠質量有關。研究表明，個體的自尊水平與睡眠問題呈顯著負相關，也發現自尊可以顯著正向預測個體的睡眠質量，自尊水平越高，其睡眠質量越好[19]。

自我和諧是Rogesr人格理論中重要概念之一，與精神病理學和心理治療過程有著密切的關系。如果個體體驗到自我與經驗之間存在差距，就會出現內心的緊張和紛擾，即一種“不和諧”的狀態。個體為了維持其自我概念就會采取各種各樣的防御反應,并因而為心理障礙的出現提供了基礎[20]。900名高中生睡眠狀況與自我和諧性的相關分析表明，睡眠狀況與“自我與經驗的不和諧”呈顯著負相關，與“自我靈活性”呈顯著正相關,與“自我刻板性”呈顯著負相關[21]。而本研究發現，研究組睡眠改善的同時，自我與經驗的不和諧、自我的刻板性分數降低也印證了此結論。因為內觀療法回憶的3個主題使被試從自己“得到很少、付出很多”的認知轉變為“得到很多、付出很少、并且還給別人增添了麻煩”的認知。并能夠站在對方角度重新看待生活中的自己，使個體體驗到的自我與經驗之間相一致，從而增加了自我和諧程度，進而改善了睡眠質量。

大學生面臨學業壓力、感情壓力、生活壓力等各方面問題。對身體意象的負面認知被證明與青少年抑郁和焦慮的增加可能相關，以及低的生活滿意度,低自尊和自卑情緒可能導致職業、教育和社會功能的損害[22]。焦慮、抑郁情緒不僅可以導致睡眠障礙，同時不良的睡眠習慣也會對學業成績和精神健康產生負面影響，三者密切相關相輔相成。約1/3的焦慮障礙患者以失眠為主要癥狀，與焦慮水平相關程度最高的失眠類型是早醒，另一項研究顯示廣泛性焦慮障礙首次出現在失眠之前占73%，與失眠同時出現占11%，與非焦慮性失眠相比，焦慮性失眠患者的睡眠效率、睡眠總時間和慢波睡眠百分比均顯著減少，同時失眠也是焦慮障礙最突出的前驅癥狀，它可以讓焦慮障礙發生風險增加17倍[23]。有文獻表明內觀療法能夠降低參與者焦慮、抑郁水平[24]，本研究結果印證了上述觀點。

本研究為NCT的臨床應用提供了新經驗，首次將NCT應用于大學生非器質性失眠癥的治療并取得了積極效果。今后，將進一步深入NCT對失眠癥治療的臨床研究，拓展到更多的患者群體。此外，隨著中國信息網絡的發展以及大數據在生活中的應用屢見不鮮，為了推動NCT發展讓更多的人受益，給更多人提供更個體化的治療，正在建立NCT網絡平臺并不斷完善，相信蘊含了古老東方智慧的NCT能夠幫助更多現代人享受良好的睡眠和健康。