仝小林教授抵當湯加減臨床治驗

陳曦 魏燕

【中圖分類號】

R249【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）09-114-02

抵當湯源自張仲景《傷寒論》，方由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成，藥雖僅四味，然有飛之虻蟲、潛之水蛭、土中承載生化之桃仁、大黃，既有草木之品，又有血肉有情之靈，可謂是集活血化瘀、破血逐瘀中藥之大成的方子。

《本經》記載，水蛭：咸。主逐惡血、淤血，月閉，破血瘕、積聚。人血瘀日久則難治，投輕藥無濟于事，峻藥又能傷未散之血。水蛭最喜食人之血，它的性情又遲緩善鉆善入，性遲則生血不傷，善入就堅積易破，所以適于攻久積的淤血。虻蟲：苦、微寒。主逐淤血，破下血積、堅痞、癥瘕，通利血脈及九竅。水蛭與虻蟲此二味常相聯用。正如古人云：“咸勝血，血蓄于下，勝血者必以咸為主；苦走血，血結不行，破血者，必以苦為助。”方中再加上祛瘀生新之桃仁、蕩滌之大黃，故抵當湯不僅能逐瘀，尚能夠推陳出新。仝小林教授深諳仲景立方原旨，臨證用藥果敢，往往可獲桴鼓相應之效，余有幸拜師跟診，頗有所得。

驗案舉例：

患者，女，38歲。該患大約在3年前左右開始出現月經量少色黑，每次行經僅1天，曾口服活血化瘀中藥（通竅活血湯加減），此后經量有所增加，每次月經持續3-5天，經量仍偏少，經血色深，有大量血塊。經前乳房脹痛明顯。身體疲乏，煩躁易怒，脫發明顯，面色晦暗黧黑，口唇色暗黑，舌暗紅，舌下脈絡怒張、迂曲延長，苔黃膩，脈沉。仝教授診后曰：“經云‘血蓄于上則喜忘，血蓄于下則如狂，此瘀血不去，新血不生也，今現營血無以充養之證，久之必致癥積。”遂投以抵當湯加味：炒虻蟲6g、炒水蛭6g、桃仁15g、大黃9g，加丹皮9g、白芍6g。服用5付后患者出現明顯腹瀉，遂停服抵當湯，因論中說“不下更服”，既已瀉下，故停服。囑患者每日口服三七粉5g，早晚分服，月經期間不間斷。20天時患者月經血塊較前明顯減少，經量正常，經血色鮮紅。繼服三七粉同前，連續觀察三個月經周期，期間偶有血塊，經色及經量正常，經前乳房脹痛消失，無疲乏感，無明顯脫發，面色及口唇逐漸轉紅潤，舌下脈絡明顯改善，脈不浮不沉，和緩有力。

仝教授指出：“前醫以通竅活血湯治之，其效甚微，蓋抵當湯中水蛭、虻蟲食血去瘀之力，倍于他藥，瘀結日久，其血難動者，不投峻藥無以破固結之勢也。”仝教授常將抵當湯用于婦女之月經病如痛經、閉月，及子宮肌瘤等屬瘀血久結者，收效甚佳。

此外，仝小林教授還將抵當湯加減廣泛地應用于糖尿病及其并發癥的治療中。仝教授研究糖尿病20余年，總結出郁、熱、虛、損是糖尿病發展的四個階段，脈損和絡損是糖尿病的最終歸宿，也是諸多并發癥的根源，但是活血化瘀通絡之法并不僅僅局限于疾病后期--損的階段，而是強調早期治絡、全程通絡，這是防治糖尿病并發癥的重要途徑之一[1]。現代研究表明，糖尿病可引起心、腦、肢體動脈等大血管和腎臟、視網膜等微小血管的損害，這正是要早期治絡、全程通絡的明證。因此在糖尿病的各個階段，只要表現出舌質紫暗、或舌有瘀點瘀斑、或脈澀、或其他瘀血征象，均可辨證應用抵當湯來治療。

驗案舉例：

患者，男，53歲。該患于8年前因眼底出血在當地醫院就診，發現血糖升高，空腹血糖為14mmol/L左右，診斷為2型糖尿病，予胰島素治療，此后空腹血糖控制在6-7mmol/L。刻下癥：胃脹，多汗，眠差多夢易醒，雙眼易流淚，雙側無名指及小指夜間麻木，便干，味臭穢，2～3日1行，尿中多泡沫。舌暗，苔厚偏黃，脈沉略數。FBG 698mmol/L；TG 206mmol/L；BUN 1293mmol/L；Cr 1439umol/L；尿蛋白 ++。處方：黃芪30g、生大黃6g、水蛭粉3g、丹參15g、黃連9g、知母30g、茵陳15g、紅曲3g、生姜3片。服28劑后，患者自述足底涼，其余癥狀明顯改善，復查腎功無明顯變化，上方去紅曲，加桂枝15g，繼服35付，足底涼消失，HbAlc 58%，BUN 115mmol/L；Cr 1198umol/L；尿蛋白 +-。

糖尿病腎病是糖尿病的常見并發癥，以虛、瘀、濁為核心病機[2]。虛，即本虛，雖有氣血陰陽的不同，總以氣虛為核心，故補虛應以補氣為首要任務，以黃芪為主藥。瘀和濁即為標實，也就是絡脈瘀滯和濁毒內蘊，并且絡脈瘀滯貫穿于糖尿病腎病的全過程，所以在本病的治療過程中始終要重視活血通絡之法，仝教授臨證時常常獨取抵當湯方中大黃、水蛭，此兩味藥是仝教授在糖尿病及其并發癥治療中的治絡之主藥。兩藥配伍，化瘀排毒，膠痼有形之邪先被瓦解，后借大黃之力排出，一通一排，使邪有出路[3]。本例患者即以黃芪、水蛭、大黃為主藥進行加減，獲得了較好的療效。

仝教授強調活血通絡之法要貫穿于糖尿病腎病治療的全過程，這與唐容川在《血證論》中強調的“一切不治之癥，總由不善祛瘀之故”頗為相通。然臨證具體應用時又靈活化裁，根據病情的不同階段、絡脈瘀滯的不同程度來加減大黃、水蛭的用量，至疾病后期絡閉、絡損階段，大黃可用至30g，水蛭可用至15g，以求其量宏力專[4]。臨證時尚須謹守病機，辨證加減，配合其他藥物[2]，如氣機郁滯為主的，則加川芎、元胡、枳殼等以行氣活血；后期絡脈閉塞，血行不通者，則配合三棱、莪術等破血逐瘀。正如葉天士在《臨證指南醫案》中言：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”，“ 初病氣結在經，久則血傷入絡。”體現了絡病的形成是一個從氣到血的發展過程，因此用藥上也要切合病機，才能收獲良效。

參考文獻

[1]仝小林. 糖絡雜病論[M]. 北京： 科學出版社，2011： 36-37

[2]仝小林，周強，趙林華，等. 糖尿病腎病的中醫辨治經驗[J]. 中華中醫藥雜志， 2014，29 （1）：144-146

[3]顧成娟，何莉莎，王涵. 仝小林教授運用水蛭經驗[J]. 環球中醫藥，2017，10（5）：579-580

[4]仝小林，劉文科，翟翌，等. 經方本源劑量在2型糖尿病治療中的應用. 世界中西醫結合雜志， 2008，3（12）：695-698