PICC導管異位的預防

劉浠 張米蘭 何玉清

【中圖分類號】

R365【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）09-217-01

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）指從外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等）穿刺插管，將導管送至上腔靜脈的方法。隨著PICC的廣泛開展，其置管技術越來越成熟，尤其是經B超引導下塞丁格改良技術在PICC中的運用越來越廣泛，置管成功率大大提高，但是由于置管所需導管很長，在現有的技術水平下并不能看到置入內部導管的具體情況，往往在靜脈匯合處易發生導管異位的現象。Schweickert等研究得出，PICC的置管異位率高達10%～60%。PICC頭端異位容易導致患處液體滲漏，患處所在肢體腫脹及疼痛，堵管、靜脈炎、血栓、后顱神經損傷等，嚴重的患者甚至可發生椎體旁積液或房顫等危險現象，有許多患者因PICC管異位而導致治療不能繼續進行，需要拔管及重新置管，增加了患者經濟負擔及再次插管的痛苦。因此預防PICC導管異位意義重大。筆者就預防PICC置管過程中異位的方法進行了歸納，總結如下：

1準確的外測量：準確的外測量能有效避免PICC置入過深或過淺。目前常用的外測量方法為術側上肢外展與軀體成直角，測量從穿刺點沿手臂到右側胸鎖關節，再向下至第3肋間的長度，小兒測量從穿刺點沿靜脈走向至右胸骨旁線與第2肋間交點的長度即可。使用PICC長度卡尺測量置管長度，可以提高導管置入后頭端位置的準確率。

2傳統轉頸法及指壓法：讓患者頭轉向穿刺側手臂45°～60°，下頜靠近置管側的肩部防止導管誤入頸內靜脈。該法在意識障礙和昏迷、頸部有腫塊等疾患、頸部粗短、老年韌帶僵硬、神志不清楚不能配合轉頭的患者中運用時，患者自主不能很好地配合，需要助手阻斷頸內靜脈，防治導管誤入頸內靜脈的措施，助手的示指、中指及無名指并攏后在患者鎖骨上緣內1/2段用力按壓其鎖骨上窩阻斷導管入頸內靜脈的通路。也可利用小魚際肌壓迫頸內靜脈， 防治導管誤入到頸內靜脈。幫助其完成轉頸，此為指壓法。有研究表明在置管的過程中要求患者頭偏向一側時，患者自身會明顯感覺不適，緊張，造成肌肉僵硬、血管平滑肌痙攣從而增加了送管的難度。

3半臥位法：即抬高床頭45°。

呂玉芳等及諶永毅等在插管的過程中，患者取半臥位能有效降低導管異位的發生率。但是坐位易導致患者緊張及不適， 且年老體弱的患者無法很好的配合，因此也有一定的局限性。

4部分導絲外撤聯合按壓頸內靜脈

部分導絲外撤所利用導管在管腔中漂浮的原理，當置入導管20cm時，撤出3～5cm導絲，導管由于自身重力作用下垂，再加之聯合按壓頸內靜脈，重力和阻力作用聯合使得導管朝向上腔靜脈走行走，能夠降低導管異位的發生率。有研究得出部分導絲外撤聯合按壓頸內靜脈法的異位發生率為32%與傳統轉頸法異位發生兩次174%，兩者比較差異有統計學意義 。

5呼吸配合法

由于上腔靜脈血流頻譜隨心動及呼吸周期的變化規律，上腔靜脈回心血流速度的峰值出現在吸氣末，操作者宜選擇在患者吸氣末前后一段時間內把握時機進行送管操作。袁麗等的研究表明呼吸配合在減少PICC置管異位中的應用，認為PICC置管操作中患者恰當的呼吸配合可顯著降低術中導管異位發生率對降低頸內靜脈異位腋靜脈異位的效果突出。呼吸配合即可以降低異位的發生率，而且可以調節患者緊張情緒，可以提高患者的舒適度。

6超聲引導下置管

在臨床廣泛運用的超聲體表定位，結合超聲實時觀察，再根據導管漂浮原理可有效避免PICC導管異位到頸內靜脈，其中二維超聲技術能清楚顯示導管，而彩色多普勒超聲技術則能有效分辨動靜脈血管，在兩者動態監控下置管時，可及時發現異位的導管，并輕松地對異位導管進行適時糾正， 既降低操作難度也避免了射線對人體的傷害。故B超引導下置管原發性異位的發生率大大降低。

7胸部X線攝片

X線胸片是最常用的避免置管過程中置管過深或者太前的方法，但這種方式當發現問題時還需后期干預復位，花費成本較大，且增加了患者的輻射暴露，護士的工作量也增加。

8腔內心電圖定位技術

用電極探入上腔靜脈（superior vena cava，SVC）近心端拾取心房P波，根據P波波形變化指導尖端定位的方法。在置管過程中監測導管尖端是否在正確位置的方法，即采用腔內心電圖描記的方式，是利用特殊的PICC導管尖端本身作為腔內的電極片，來檢測導管尖端位置是否準確。此法定位精準，在置管過程中就能發現異位，并能做出及時調整，不用在置管術后再反復復位，不僅可以減輕患者的痛苦，而且能節省人力、物力，值得在臨床開展。此種方法在歐洲廣泛應用。

9數字減影血管造影

通過靜脈注射對比劑能夠清晰地顯示PICC入路靜脈的走向。該法置管雖直觀準確。但是由于成本高，需介入室完成，對于造影劑過敏者不能用，故臨床應用不廣泛

10數字化胃腸X光機及放療模擬定位機

利用數字化胃腸X光機調整PICC異位，在X線熒光屏透視下可以直接觀察到導管頭端的移動和行進，避免了盲目送管，大大提高了復位的成功率，是一種準確、省時、安全的復位與定位方法。放療模擬定位機在PICC異位后復位應用中也收到了良好的效果。

PICC 導管異位的預防辦法多樣，要求操作過程規范，結合患者實際情況選用適當的預防措施，更好地發揮 PICC 的治療價值。