根本原因分析法在一例出門差錯事件中的應用

李丹

【摘要】目的：應用根本原因分析法對門診藥房一例出門差錯進行分析，為防范調配錯誤，進行用藥安全持續改進提供參考。方法：運用根本原因分析法對我院門診藥房一例出門差錯進行分析，找到根本原因，課題組針對根本原因和實際情況提出有針對性的改進措施。結果：發放藥品錯誤的根本原因在于藥品包裝較為相似、缺少成文的藥品上藥SOP及缺少核對；影響因素主要有相似藥品存放位置、核對、對工作流程進行培訓、員工的工作勝任度。采取的改進措施包括對包裝相似藥品進行整改，完善上藥SOP，改善調劑工作流程，增加藥師職責培訓。結論：應用根本原因分析法可對出門差錯進行全面和可靠的分析，并根據分析結果提出有針對性的整改措施，從而有效減少類似錯誤再次發生。

【關鍵詞】 根本原因分析 ；出門差錯；藥品包裝相似

【中圖分類號】R97

【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）09-264-01

藥品是用于預防、治療、診斷人疾病的特殊商品，藥師調配是用藥錯誤發生的主要環節之一，按照錯誤是否到達患者，調配錯誤又可以分為發藥錯誤與用藥錯誤兩種，其中發藥錯誤更為嚴重，如果發錯藥物可能會導致直接危及患者生命的不良事件，因此安全發藥在提高醫療質量和確?；颊哂盟幇踩?，具有十分重要的作用。處方調發是門診藥房藥師的日?；A性工作，從藥品正確調配到患者取到藥品的過程中受多種因素的影響，如個人因素、環境因素、專業知識培訓、管理因素等[1]。因此發生用藥錯誤時，應從系統上查找原因，而不是對發生錯誤的個人進行懲罰，這樣才能從根本上解決問題，減少差錯。根本原因分析 （ Root Cause Analysis） 作為事故調查的重要方法， 目的是分析和消除事故的根本原因， 并提出改正和預防的措施， 防止同類或類似事故再次發生[2]。本課題中，應用根本原因分析，回溯事件的整個經過，發現引起出門差錯的隱患，從根本上杜絕引發不良事件的因素。

1資料與方法

11病例資料2018年3月28日，有1例上呼吸道感染患者在藥房領取地紅霉素，患者領取藥后 ，回家發現藥品領錯了。她是呼吸道感染，回家發現領取的藥品是治療高血壓的藥 ，不是治療呼吸道感染的藥，而且該患者血壓正常平穩并沒有高血壓類疾病。于是第二天一早，患者來到內科門診找到分診臺護士反映這個情況。內科分診臺護士發現其所取藥物為降壓藥替米沙坦，但處方開具的是地紅霉素。于是該護士第一時間帶患者來到藥房，向藥房組長反映了這個情況。藥房組長馬上根據這一情況首先確定當時發藥的藥師是誰，詢問該藥師對這一事件是否有印象 ，能不能回憶起當時發藥的情況。該藥師表示，由于上呼吸道感染的病人比較多，此類處方比較常見，她實在想不起來當時給患者是否發付的是錯誤的藥品。于是藥房組長帶領該藥師根據發藥時間，調出監控錄像，確定了藥品是發放錯誤 。然后內科分診臺護士，當時發藥的藥師和藥房組長仔細對該患者病情、是否服用藥品等情況進行問詢，確定患者未服用后，當事藥師收回3盒誤發的替米沙坦，發放給患者正確的藥品—3盒地紅霉素，并詳細交代服用方法。同時對患者進行賠禮道歉并反復安撫，且取得患者諒解。

12方法

121成立根本原因分析小組組長為分管門診藥房副主任，組員由藥劑科門診組組長，病房組長，衛星院區藥房負責人，質控小組成員等組成。相關人員均為質控小組成員。

122資料收集召開質控組會議，由當時開具處方的醫生，當事患者、第一時間發現藥房發錯藥的內科分診臺護士、當事調配藥品發生錯誤的藥師 ，藥房組長描述事件發生的詳細經過。根據事件發生的經過，對處方，調劑過程，發藥過程進行梳理

123用藥錯誤嚴重度評價

應用NCC MERP用藥錯誤分級標準對錯誤嚴重程度進行評估。

124確定根本原因

根本原因分析小組對調劑過程及上藥過程以及員工工作狀態進行分析。對以上步驟中所發現的問題進行分析，確定每一個問題是否為根本原因，是否為影響因素，是否采取措施。

125確定整改措施

根本原因分析小組進一步對所發現的根本原因進行分析，提出有針對性并可行的改進措施，并確認改進的負責人和時間表。

2結果

21事件分析

通過上述根因分析，認為發放藥品錯誤的根本原因在于藥品包裝較為相似、缺少成文的藥品上藥SOP及缺少核對；影響因素主要有相似藥品存放位置、核對、對工作流程進行培訓、員工的工作勝任度（圖1）。藥品已發給患者但患者未使用，故此確定用藥錯誤等級為B級。

22確定根本原因根本原因分析小組最終確定3項導致本例差錯的根本原因，見表1所示。

125針對根本原因及影響因素提出整改措施，并設定評估時間根本原因分析小組提出的改進措施如表2所示。

2討論

用藥安全是關乎人類健康和民生的重要問題，用藥錯誤管理是用藥安全中國的重要組成部分我國于2011年頒布了《醫療機構藥事管理辦法》，建立了完善的用藥錯誤報告制度、建立調查處理程序及采取整改措施流程為了更好的落實上述辦法，多個醫藥學會發布了《中國用藥錯誤管理專家共識》，以通過對用藥錯誤定義與分級等基本概念的闡釋及監測報告方法說明，指導醫療機構建立用藥錯誤管理體系，鼓勵醫務人員主動報告、評價與研究，最終達到減少用藥錯誤、保障患者用藥安全和降低異物人員執業風險的目的。

對員工工作勝任程度進行持續評估該藥師平時表現良好，偶爾出差錯，但可以自我發現。Y？

該藥師近段時間工作狀態良好，偶爾出現差錯。調換崗位？偶爾在調劑中出現差錯，通過和該藥師溝通，發現還是當時注意力不夠集中。衛星藥房2w

醫療環節上的錯誤絕大多數來自于不良的系統設計、作業流程和工作條件等因素，人員僅僅是在特殊條件下被誘導而造成的因素[]。根本原因分析法就是在差錯發生后能客觀的對這些誘因羅列和逐條分析。我們通過對整個事件的回顧找到發生出門差錯的根本原因，發現：該例錯誤出現差錯主要發生于藥品的分發上，后果屬于第二層級的B級（已發給患者但患者未使用）該類錯誤應引起醫務人員及醫療機構管理者的重視，及時總結分析錯誤原因，采取防范措施，減少同類錯誤發生的可能性。在改進措施上屬于技術策略第3級（制定標準化的標識和流程）和第4級（確診患者身份及用品）。但筆者認為還應建立用藥安全相關管理組織，并倡導健康的用藥管理制度。以防范類似事件的再次發生，減少出門差錯，為患者提供安全的藥學服務。

綜上所述，利用根本原因分析法對事件進行回溯性分析后找到根本原因并進行相應的整改，使得沒有再發生相似的不良事件，說明根本原因分析法在藥學工作中是確實有用的方法，值得使用和推廣。

參考文獻

[1]馮志仙，邵樂文，章梅云.根本原因分析法在給藥錯誤不良事件中的應用[J]，護理與康復，2013，12（9）：885-887

[2]徐煒辰.根本原因分析的研究——常用根本原因分析工具和方法的比較[J]，項目管理技術，2015，13（5）：61-64

[3]合理用藥國際網絡中國中心組臨床安全用藥組；中國藥理學會藥源性疾病學專業委員會；中國藥學會醫院藥學專業委員會；藥物不良反應雜志社. 中國用藥錯誤管理專家共識[J]. 藥物不良反應雜志， 2014， 16（6）：321-326

[4]喬建會 黃曉麗. 根本原因分析法用于一例發藥出門差錯[J]，首都食品與醫藥，2015，22（24）：12-13