基層慢病醫防融合的探索

周僑

【摘要】隨著公共衛生項目的實施，基層醫療機構業務明顯改變，由單純提供醫療服務轉變為提供連續健康管理模式，為群眾帶來更為優質的衛生醫療服務。基層健康管理，是預防控制慢病最有效措施，基層健康服務是實現慢病防治的重要保證。通過對服務方向、模式以及對象進行轉變，綜合開展慢病防治，促進醫防融合。

【關鍵詞】慢性病；醫防融合；改善途徑

【中圖分類號】R174+6

【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）09-291-01

前言

根據基層醫療機構服務特點，在單純醫療與公共衛生基礎上，將慢病防控作為切入點，使得醫防工作更加緊密連續，實現慢病醫防融合，降低疾病發生率，提高服務質量。

1慢病醫防

隨著生活水平提高，慢病發病、死亡、患病人數逐年攀升，尤其是高血壓、糖尿病，已經逐漸成為常見疾病，同時這類患者群體將會成為基層醫療機構的主要服務對象。慢病發病因素復雜，潛伏期較長，病程治療長，同時治愈率低，長期發病會引發嚴重并發癥。基層醫療機構原有服務模式是公衛與醫療分開，隨著慢病患者增加，分離模式已經很難適應現有服務需求，難以滿足群眾需要。通過整合健康促進、疾病預防以及臨床診斷等環節，將整體醫療服務形成融合式的防控閉環，有效提升整體服務能力，為患者提高連續性、一體性醫療服務，提升健康服務治療，增加依從性，推動橫向醫療資源整合[1]。

2基層慢病醫防融合現狀

隨著新一輪的醫改實施，基本公共衛生被提到了新高度，基層醫療機構的精力大量的花費在基本公共衛生當中，部分甚至為了強調基本公共衛生，對基本醫療的重視程度降低，使得兩者之間不能有效銜接，導致兩者發展不平衡，基本醫療水平難以得到提高，兩者無法進行融合發展。基層醫療結構中，基本公共衛生與基本醫療無論是制度、管理、考核標準上，都是不同的，日常服務中，治療與預防之間的信息得不到有效溝通，門診醫生與公衛醫生在面對慢病患者時，任然是分段管理模式，難以對患者進行及時有效治療。現有的基層醫療機構，管理標準與體系沒有根據實際情況進行設定，管理標準以及管理體系仍然存在的滯后現象，沒有不斷地進行優化，流程過于老化，服務質量不能滿足人們要求。慢病醫防融合在部分基層醫療機構中，仍然存在紙上，沒有落實在實際當中，同時全科醫師隊伍缺乏，與逐年攀升人口老齡化和患者之間的矛盾日益突出，基層醫療機構現階段主要是靠護理人員以及公共衛生醫師對患者進行健康管理，其醫療技術能力有效，且缺乏臨床經驗，人們對其認同感較低，難以建立信任。除此之外，隨著信息化水平發展，基層醫療機構缺乏信息化建設，特別是臨床和基本公共衛生信息未整合到一起，服務效率低，無法適應現在發展需求[2]。

3基層慢病醫防融合改善途徑

31優化醫療團隊選取10名醫師、20名護士，根據街道區域進行劃分，共組成6支基層醫療團隊，為患者提供住院、門診、管理服務。設立慢病床位15張，所選擇的30名醫務人員，年齡跨度老、中、青三代，其中副高以上有2人，中級8人，初級20人，共同組成良好的人才梯隊。在醫務團隊中，選取2名副主任以上醫師作為學科帶頭人，對整體醫療水平進行把控，保證醫療人員服務質量。成立小組之后，對原有人員進行培訓，提高醫護專業能力，提升服務水平，使的基層醫護人員能快速與醫療團隊融合，提高工作效率。同時選派人員去上級醫院進行慢病培訓，與門診專家進行一對一配對學習，提升專業技能水平，每周參加教學查房，去報診療方案規范，提升基層醫生慢病診治能力。

32提升現代化技術通過在門診HIS系統中，內嵌首測血壓選項，促使35歲以上患者均需接受血壓監測，如不填寫此項，將無法進入下一環節，做好慢病篩查工作，有效提高篩查準確率，確診后即轉入慢病專科使得診治與篩查工作能夠合并，促進醫防融合。同時建立檔案管理，確立醫保與慢病專案兩個檔案，將其納入管理，提供診療與管理服務[4]。納入管理患者，即開始在慢病專科接受診療，根據病情，提供長處方，診療療程為1月，每次由護士與患者聯系，觀察病情發展，如若出現控制不良的患者，就可及時通知其到附近社區服務站進行診治，發放診療卡，標明聯系電話，患者如在家中感到不適，即可通過電話與家庭醫師聯系。在這一過程中，通過門診電子病歷系統與住院病歷系統，對患者疾病史、診斷、用藥等信息進行詳細記錄，固化輔助檢查以及護理文書，使得整個流程更加規范化，同時采用信息系統引導醫生診療，加快診療時間，提高工作效率。根據患者個體情況，結合慢病特色管理規范，制定個性化健康干預計劃，將其落實在患者治療過程中，除正常隨訪外，根據病情發展，進行階段性健康教育，成立慢病自我管理小組與俱樂部，使得患者之間能互相監督與鼓勵，滿足患者社交需求。在HIS系統基礎上，建立居民健康檔案系統，對慢病患者進行規范化管理，設定隨訪次數、飲食能量換算、吸煙喝酒狀況等，這樣在對患者進行隨訪時，可以將信息化資料作為基礎，促使隨訪工作標準化。通過以上方式，可有效提高慢病篩查效率，給予患者及時治療，有效提高治療效果，提高生活質量。

33全過程質量監控在實施的各個環節中，設立監督部門與負責人，對各個環節質量進行監督，采取定時或不定是抽查審核方式，加強管理，確保整體質量。在發現患者階段，明確負責管理人員，將責任落實到個人，調動工作人員工作積極性，能夠積極主動對患者血壓、血糖進行檢測，及時發現慢病患者，給予治療干預，減少遺漏項。在慢病患者診療階段，規范病理信息填寫，采用統一填寫表格，確保患者資料完善，詳細了解過敏史以及疾病史，促使治療更有針對性，提升治療效果。設立專職人員，對建立居民健康檔案系統進行管理，明確責任，通過培訓提升專職人員技能水平，減少失誤現象發生。在不定期抽查審核工作中，對發現的問題進行及時處理，并對相關人員進行處罰，確保整體質量。通過全過程質量監控，確保醫防融合得到有效落實。

結束語

基層慢病醫防融合可有效減少資源浪費，提升患者認可度，增加治療信心。通過規范化、科學化管理方式，提升服務效率以及質量，通過嚴格篩查，及時發現慢病患者，給予及時治療與干預，進行健康宣教，提升居民慢病預防認知度，有效管控預防慢病。

參考文獻

[1]周云鴻. 基層慢病醫防融合的探索[J]. 江蘇衛生事業管理， 2017， 28（4）：152-154

[2]董瑩， 許國章， 胡劍，等. 區域醫療機構聯合體模式推進基層慢性病防控的實踐與思考[J]. 中國公共衛生管理， 2017（6）：775-777

[3]崔軍， 李輝， 勵麗，等. 醫防聯合開展社區醫生慢病管理培訓和指導的實踐與體會[J]. 中國農村衛生事業管理， 2017， 37（9）：1031-1033