我國基于胸痛中心建設的協同救治網絡運行現狀及展望

成甜田，王營忠

《中國心血管病報告2016》中數據顯示，近年來我國急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發病率、病死率均呈現快速升高趨勢［1］，且預計未來15年內我國將會新增7 500萬例AMI患者［2］。縮短總缺血時間是成功救治AMI的關鍵，且越早接受再灌注治療則越有利于提高心肌細胞存活率，改善患者預后［3-4］。胸痛中心建設的最初目標是“在最短的時間內將急性胸痛患者運送至具有救治能力的醫院接受最佳治療”［5］，即在規定的時間窗內將急性胸痛患者轉運至具有直接經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）能力的醫院快速開通梗死相關動脈［6］。建立健全院內協同救治網絡和院外協同救治網絡是胸痛中心建設的關鍵，未來我國將會有更多的醫院完成胸痛中心建設，因此在胸痛中心建設基礎上積極完善協同救治網絡具有重要現實意義，有利于保證胸痛中心的高效運行。本文主要分析了我國基于胸痛中心建設的協同救治網絡運行現狀，主要包括院內協同救治網絡和院外協同救治網絡兩部分，以期為合理優化我國胸痛中心建設及協同救治網絡提供參考。

1 我國胸痛中心建設及發展現狀

目前，我國AMI診療技術已接近國際水平［7］，但我國胸痛中心建設晚于西方發達國家約30年，美國于1981年開始建立胸痛中心，發展至今已有5 000余家胸痛中心，德國、法國、加拿大等多個國家均已在醫院設立胸痛中心。研究表明，胸痛中心可有效縮短急性胸痛確診時間、ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）再灌注治療時間及住院時間，減少急性胸痛患者再次就診次數和再住院次數，有利于減少不必要的檢查費用和治療費用［8］。2013年，我國參照美國和德國胸痛協會制定的標準并結合中國實際情況起草了“中國胸痛中心認證標準”，截至2018年6月，我國現已掛牌成立的胸痛中心有460家，除新疆維吾爾自治區外，胸痛中心建設已覆蓋全國。

與西方發達國家相比，我國胸痛中心發展相對滯后且不均衡，但早期認證通過的胸痛中心已形成較完善且能適應當地需求的區域協同救治網絡，這對后續胸痛中心建設及發展具有一定引導作用。延安大學附屬醫院作為2017年第六批通過胸痛中心認證的單位，積極參照“中國胸痛中心認證標準”進行整改，不斷優化區域系統救治網絡、提高醫療服務能力、發揮國家級胸痛中心在延安地區的影響力并協助基層醫院積極參與胸痛中心建設，對提高延安市及周邊縣區急性胸痛患者救治水平具有積極推動作用，但由于地域發展不平衡、經濟基礎及文化背景差異等很容易出現“水土不服”現象，且由于各地區院前急救系統存在差異，因此尚未形成規范的院外急救體系［9］。

目前，我國胸痛中心建設中存在的主要問題是急性胸痛患者就診時間晚和缺乏規范化診療流程［10-11］，其原因主要包括以下3個方面：（1）患者出現急性胸痛癥狀時不能及時入院救治或撥打“120”急救電話，且居民對“120”急救的認知度低、對急救知識的掌握不足。有調查結果顯示，武漢市居民對院外急救知識掌握率≤9.80%［12］。（2）院外急救模式存在較大差異，尚未形成統一、規范的院外急救體系。（3）多數醫院缺乏統一的急性胸痛患者診治流程，相關科室間缺乏緊密協作，導致心肌缺血時間不可避免地延長。

2 院內協同救治網絡

2.1 院內協同救治網絡運行現狀 院內協同救治網絡指急性胸痛患者入院就診至球囊擴張這一時間段（D2B時間）醫院相關科室的共同協作救治。目前，我國多數醫院缺乏急性胸痛患者的規范化診治流程，醫院科室間缺乏有效協作，導致D2B時間延長。國外一項大規模臨床試驗結果顯示，心肌缺血時間每延長30 min，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者1年病死率增加7.5%［13］。現階段，對于急診胸痛入院患者，急診科醫生會簡單詢問病史并快速行心電圖檢查，發現典型胸痛癥狀且心電圖提示明顯致命性心電變化而高度懷疑為AMI時則立即請心內科醫生會診（無論心肌酶檢查結果是否回報），明確診斷后立即給予口服雙聯抗血小板藥物并轉入相關科室，辦理入院手續同時告知患者或其家屬病情、簽署知情同意書等，征得患者或其家屬同意后立即啟動導管室并召集相關PPCI團隊人員展開救治。因此，急性胸痛患者入院后可能存在救治延誤，主要涉及以下幾個方面：（1）急診科醫生是否能對患者病情做出正確、有效的判斷？（2）心內科醫生是否外出或在趕往急診科途中出現各種延誤？（3）告知患者家屬病情過程中是否會因考慮時間過長或急性胸痛暫時穩定造成的假象而使患者及其家屬猶豫不決，錯過最佳救治時機？（4）患者同時存在其他疾病時需請其他科室醫生會診以協助診治，是否會造成等待時間延長？（5）導管室是否有手術空臺及PPCI團隊人員是否均能到齊？（6）患者家屬在繳費過程中是否會因排隊時間過長而導致救治延誤？上述問題導致醫院各科室、部門在急性胸痛患者救治過程中各自為戰，且由于缺乏統一領導而導致彼此之間缺乏合作、溝通和信息傳輸共享等，最終造成患者D2B時間延長、心肌梗死范圍擴大、預后不良等。美國作為胸痛中心建設的先行者，現已將D2B時間由最初的111 min縮短至79 min，而STEMI患者病死率由原來的8.6%降至3.1%［14］；國內一項包含104例行PPCI的STEMI患者的研究結果顯示，中位D2B時間為112 min，其中僅約27.9%的患者D2B時間＜90 min［15］。因此，我國應針對導致急性胸痛患者院內救治時間延誤的問題而加大對胸痛中心建設的支持、加快建立健全以患者為中心的院內協同救治網絡。

2.2 院內協同救治網絡發展情況 臨床實際工作中，胸痛中心接診的不單是AMI患者，還包括氣胸、主動脈夾層、肺栓塞等患者［16］，因此胸痛中心應由急診科、心內科、呼吸內科、胸外科、影像科、檢驗科及收費室等共同參與組成并同時在醫院主管部門領導下協同作戰。目前，我國通過中國胸痛中心認證的多家醫院已逐漸打造出獨特、自主的區域性一流胸痛中心，其中具有代表性的武漢亞洲心臟病醫院始終堅持高效的團隊協作是胸痛中心建設的基礎，在胸痛中心建設初期通過對全院各部門、各科室的動員、培訓而獲得大家對胸痛中心工作的支持，該院要求急診醫師必須為主治醫師級別以上的心血管專科醫師，對于急性胸痛患者需在10 min內完成18導聯心電圖檢查并迅速解讀心電圖，同時急診科配備了多臺床旁心肌肌鈣蛋白檢測設備，保證在20 min內出結果，一旦確診為STEMI則急診醫師可直接啟動導管室；據統計，武漢亞洲心臟病醫院急性胸痛患者直達導管室者所占比例＞92%［17］。此外，武漢亞洲心臟病醫院還實行CT室24 h輪班制度，全天隨時可行CT胸痛三聯征增強掃描并優先處理急性胸痛患者，保證急診CT由啟動到完成檢查時間＜30 min；超聲科亦實行24 h輪班制度并保證急性胸痛患者在30 min內完成檢查；PPCI團隊成員24 h留院待崗以保證隨時啟動導管室，盡早完成急性胸痛患者的再灌注治療。有研究結果顯示［18］，急性胸痛患者入院后直達導管室者平均D2B時間為（56.4±12.5）min，而經住院部轉入導管室者平均D2B時間為（89.6±30.7）min，表明直達導管室有利于縮短急性胸痛患者院內救治時間。

多學科協作模式是一項重要的、復雜的系統工程，也是胸痛中心建設院內協同救治網絡的核心內容，其首先需醫院制定相關制度以保證多學科協作的順利進行，其次要對急診科、院外急救人員進行專業化培訓以確保患者相關信息的準確傳輸，再次要搭建高效的互聯網信息共享平臺以實現各科室間的緊密溝通、合作，最終達到最大限度地保證急性胸痛患者在90 min內開通梗死相關動脈的目標［19］。上海市嘉定區中心醫院為優化院內救治網絡而建立了胸痛中心微信群，并專門配置了胸痛中心聯絡手機1部，由胸痛中心值班醫師24 h隨身攜帶，對于急性胸痛且高度懷疑STEMI者，首診醫師需立即上傳患者心電圖檢查結果至微信群并由值班醫師聯系導管室、影像科及檢驗科等，以快速啟動救治，使急性胸痛患者繞行心內科或冠心病監護病房（CCU）而直接送至導管室行 PPCI［20］。

3 院外協同救治網絡

院外協同救治網絡即區域協同救治網絡，指整合地區具備PPCI條件的醫院、不具備PPCI條件的醫院、“120”急救中心等醫療資源并依據最新指南通過彼此協作、相互溝通及信息傳輸共享等而提高急性胸痛患者救治質量［21-22］。目前，我國大部分地區胸痛中心建設過程中院外協同救治網絡主要存在以下兩方面突出問題。

3.1 基層醫院發展滯后及醫務人員對急性胸痛患者的專業救治能力不足 由于多種原因，我國基層醫院普遍發展滯后，但由于基層醫院基數大、覆蓋范圍廣而成為廣大患者就診的首選，因此基層醫院常是救治急性胸痛患者的“第一戰場”。目前，我國大部分基層醫院的醫生對AMI早期救治、病情評估及再灌注治療的認識不足，不能及時、有效地轉診AMI患者，導致AMI患者未能在規定時間內及時開通梗死相關動脈［23］。鑒于上述現狀，我國率先通過國家胸痛中心認證的各大醫院借鑒美國、德國經驗并結合我國國情總結出一系列規范化的解決措施，如山西省心腦血管病醫院在不斷提高自身AMI診療水平的同時重視與周邊社區、縣、鄉鎮衛生院的聯絡，通過舉辦培訓活動、協作演練等提高周邊區域基層醫院的AMI診治水平及轉診意識，通過微信平臺或視頻等及時給予基層合作醫院診斷、急救用藥方面的指導，有利于規范其早期診療措施并在必要時提出轉診建議，為AMI患者早期行PPCI提供保證，同時將PPCI術后病情穩定的患者轉診回基層合作醫院行康復治療，以保證基層醫院正常收入［24］。上述舉措在不同程度上緩解了我國目前優質醫療資源分布不均的困境，有利于保證急性胸痛患者在基層醫院第一時間得到專業化救治。

3.2 “120”急救資源分配不合理 目前，我國“120”急救模式主要包括3種類型，即獨立型、指揮型和依托型［25］。獨立型“120”的特點為院外急救系統與醫院完全分離，即急救中心按照地域分布在市內設置急救分站，患者或其家屬撥打“120”時，急救中心依據就近原則指派救護車將患者接送至距離最近的醫院，醫院完全處于被動坐等患者的狀態；對于急性胸痛患者，獨立型“120”由于救護車隨車人員專業知識及救治能力不足、救護車隨車人員與醫院之間缺乏有效溝通而不能將患者病情相關信息及時反饋給醫院，造成院外救治與院內救治工作不能有效銜接，易延誤有效救治時間。指揮型“120”的特點為“120”急救中心扮演的角色僅僅是“調度員”，“120”救護車及院外急救相關人員均由醫院承擔，急救中心依據就近原則將全市急救范圍劃分到各個醫院，接到“120”急救電話時急救中心通知相應醫院奔赴現場；指揮型“120”能充分發揮醫院在院外急救中的作用，實現院外救治與院內救治工作的有效銜接，但受限于劃分范圍等，指揮型“120”可能無法將需要行PPCI的急性胸痛患者及時轉入具備PPCI條件的醫院，從而延誤有效救治時間。依托型“120”的特點為“120”急救中心委托當地一家或幾家醫院設置院外急救系統，“120”救護車及隨車人員由所委托的醫院負責，依托型“120”有利于實現院外救治與院內救治的有效銜接，但易形成院外救治壟斷。可以說，上述3種“120”急救模式均存在各自的優缺點。

3.3 院外協同救治網絡發展情況 天津市胸科醫院作為第三批通過胸痛中心認證的醫院，在結合第一批、第二批胸痛中心建設經驗基礎上形成了一套完整有效地整合了院外救治系統與院內綠色通道的急性胸痛患者救治體系［26］：（1）建立一套數據龐大的遠程心電監控系統并將遠程終端采集到的心電圖信息通過網絡傳送至監控平臺，監控平臺根據預先設置會在出現異常心電圖時自動啟動報警裝置等，從而使監護人員立即通知“120”急救中心。（2）遠程心電監控系統全面覆蓋院外、院內、院后階段：①院外階段：需積極與“120”急救中心及各社區、縣級、鄉鎮級醫院合作建立遠程急救網絡，對“120”急救醫生進行專業培訓或配備專科醫生，并在市政府管理下由急救中心統一調配，當接到“120”急救電話時，院外急救人員趕到急性胸痛患者發病現場并及時進行12導聯心電圖檢查及血壓、血氧等生命體征監測等，再通過遠程心電監控系統將相關信息傳送至胸痛中心各單元；同時，院外急救人員還需判讀心電圖，存在判斷困難時可請胸痛中心各單元專家共同判讀，對于需展開救治者可在上級醫師遠程指導下進行初步救治，從而使急診科功能延伸到患者發病現場或“120”救護車上。此外，社區、縣級、鄉鎮級醫院均配備遠程心電監控系統，對于因急性胸痛而就診的患者，如難以確診可隨時請示上級醫院專家，以保證急性胸痛患者利用到最優質的醫療資源。②院中階段：入院后分布在急診科、門診、住院部的急性胸痛患者均佩戴遠程心電監控系統終端設備，24 h動態監測患者病情變化，出現報警信息時立即通知相關人員準備進一步救治等。③院后階段：出院患者仍佩戴遠程心電監控系統終端設備以隨時了解病情變化，以減少出院后不良心血管事件的發生。

4 小結與展望

建立健全院內協同救治網絡和院外協同救治網絡有利于保證急性心肌梗死患者在最短的時間內得到有效的再灌注治療，是胸痛中心建設的關鍵［27］。根據“中國胸痛中心認證標準”，我國胸痛中心建設及協同救治網絡運行主要依托具備PPCI條件的醫院，同時需要充分發揮政府職能和醫院職能。

4.1 政府職能 （1）經費支持：①為保證協同救治網絡的順利運行，遠程心電監控系統及信息傳輸系統必不可少，且大量高危急性胸痛患者需攜帶心電終端設備以及時發現異常心電，需要大量的資金投入；②建立健全醫保保障制度，減少患者及其家屬的經濟負擔、減少PPCI的顧慮，有利于保證急性胸痛患者得到及時救治；（2）政策支持及院間協調：應建立涵蓋各三級醫院、二級醫院、社區醫院等多級醫療機構的急性胸痛管理體系，制定各三級醫院轄區輻射范圍以減少醫院間惡性競爭而造成的患者二次轉院、救治延誤等。（3）“120”急救站點的合理分配：需合理分配“120”急救站點以保證患者在呼叫“120”后30 min內到達現場，并建立專業化的院前急救隊伍，轉變傳統“120”急救站點的“搬運工”角色，及時將患者信息傳輸至上級醫院以實現院前急救與院內救治間的無縫銜接。

4.2 醫院職能 （1）醫院管理部門的協調作用：急性胸痛患者不單純為AMI患者，還涉及氣胸、急性肺栓塞、胸部閉合性創傷患者等，醫院管理部門需制定相應制度，保證各科室會診醫師在急診科醫師無法快速診斷時于30 min內完成會診，并保證PPCI團隊成員及導管室人員能快速到位。（2）設備支持：醫院“120”救護車上需配備心電圖機、血壓及血氧飽和度監測儀、除顫儀、視頻監控設備、心電傳輸設備及相應搶救用藥等，急診科、心內科等科室需配備床旁心肌肌鈣蛋白檢測儀。（3）定期對基層合作醫療機構進行專項培訓：包括高危急性胸痛及AMI的早期癥狀識別、AMI及常見心律失常類型的心電圖診斷、初級心肺復蘇術、急性胸痛快速轉診機制、區域協同救治網絡的概念及必要性等。（4）組織專業人員進行社區教育：通過舉辦講座及健康咨詢等方式普及AMI相關知識，提高居民對AMI預警癥狀的認識，使其在出現預警癥狀時能第一時間撥打“120”急救電話。

最后，為防止由于個人理念及學術觀點差異而造成診療失誤或救治延誤，還需制定標準的救治流程以指導醫務人員能在急性胸痛患者救治過程中建立快速反應機制。廣州軍區廣州總醫院是我國率先完成規范化胸痛中心建設的醫院之一，已建立一套成熟的區域協同救治流程（詳見圖1），有利于保證在最短的時間內將急性胸痛患者送至最具有救治能力的醫院接受最佳治療，最大限度地縮短D2B時間，提高AMI患者救治水平。

圖1 廣州軍區廣州總醫院胸痛中心STEMI患者區域協同救治流程Figure 1 Regional collaborative rescue procedure for STEMI patients in Chest Pain Center of Guangzhou General Hospital，Guangzhou Military Region