大腸經原合配穴電針治療肺炎所致膿毒癥的效果及其對膽堿能抗炎通路的影響研究

王碩，李麗娜，齊文升，楊秀捷，董錫臣

膿毒癥是一種由感染引起的全身炎癥反應，也是臨床常見的急危重癥之一。研究表明，膿毒癥可導致休克、多器官功能衰竭甚至死亡，患者病死率＞18%［1］。近年來隨著人口老齡化進程加劇，膿毒癥尤其是肺炎所致膿毒癥發病率出現逐年升高趨勢［2］。盡管國內外已有大量研究對膿毒癥的發病機制和治療進行了探討，但目前臨床仍以抗感染和補液為主治療膿毒癥，尚無有效手段遏制膿毒癥不良結局［3-4］。有動物實驗結果顯示，膽堿能抗炎通路對全身炎癥反應具有調節作用，通過電針刺激迷走神經而激活膽堿能抗炎通路能快速而有效地抑制炎性反應［5］。本研究旨在探討大腸經原合配穴電針治療肺炎所致膿毒癥的效果及其對膽堿能抗炎通路的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）符合社區獲得性肺炎的診斷標準［6］：①新近出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰；②在社區發病并伴有發熱；③查體發現肺實變體征，肺部可聞及濕啰音；④實驗室檢查結果示白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L；⑤胸部X線檢查結果示斑片狀浸潤影或肺間質改變。（2）符合膿毒癥的診斷標準［7］：有感染或疑似感染，膿毒癥相關序貫器官衰竭評分（SOFA）≥2分或符合快速SOFA中的2項及以上。（3）中醫辨證分型為瘀毒內阻證［8］：①發熱、意識不清、昏迷；②有固定部位疼痛，夜間加重；③舌質暗，有瘀斑，脈沉弦。（4）中度發熱，腋下體溫為（38～39 ）℃。（5）年齡18～70歲。排除標準：（1）嚴重膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征患者；（2）有暈針史者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）合并嚴重心肝腎功能不全者；（5）有精神疾病、神經系統疾病史者；（6）近4周內服用過免疫抑制劑或激素類藥物者；（7）合并其他類型肺部疾病者。

1.2 一般資料 選取2014—2017年中國中醫科學院廣安門醫院收治的肺炎所致膿毒癥患者120例，采用SAS統計軟件產生的隨機分配表按1：1比例分為對照組和試驗組，每組60例。對照組患者中男32例，女28例；年齡26～69歲，平均年齡（55.9±12.3）歲。試驗組患者中男34例，女26例；年齡24～68歲，平均年齡（56.1±12.5）歲。兩組患者性別（χ2=0.135）、年齡（t=0.088）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經中國中醫科學院廣安門醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3 治療方法 對照組患者給予常規治療和抗感染治療，其中常規治療包括解熱鎮痛、維持水電解質平衡、營養支持等；抗感染治療主要為鹽酸莫西沙星注射液（南京優科制藥有限公司生產，生產批號：201310252）400 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注，于90 min內滴注完畢。試驗組患者在對照組基礎上給予大腸經原合配穴電針治療：使用韓氏電針儀（HANS-200型）針刺雙側合谷穴、曲池穴，采用疏密波，頻率2/100 Hz，強度以患者可耐受為宜，治療時間為30 min。

1.4 觀察指標 （1）記錄患者退熱起效時間和退熱時間，其中退熱起效時間為治療開始至體溫下降0.5 ℃所用時間，退熱時間指治療開始至體溫降至37.0 ℃所用時間。（2）分別于治療前及治療后4 h抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，2 500 r/min離心10 min，取上層血清并置于-20 ℃冰箱內保存待測；采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）、白介素8（IL-8）、白介素10（IL-10）；采用酶法檢測血清乙酰膽堿（ACh）、乙酰膽堿轉移酶（ChAT）水平；采用流式細胞儀檢測CD+細胞分數、CD+細胞分數，并計算CD+/CD+4848細胞比值。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 退熱起效時間和退熱時間 對照組患者退熱起效時間為（32.5±4.4）min，退熱時間為（5.8±2.6）h；試驗組患者退熱起效時間為（21.9±3.1）min，退熱時間為（3.9±1.7）h。試驗組患者退熱起效時間、退熱時間短于對照組，差異有統計學意義（t值分別為15.255、4.738，P＜0.001）。

2.2 血清炎性因子水平 兩組患者治療前血清TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-10水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后4 h試驗組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平低于對照組，而血清IL-10水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后4 h血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平低于治療前，血清IL-10水平高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 血清ACh、ChAT水平 兩組患者治療前血清ACh、ChAT水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后4 h試驗組患者血清ACh、ChAT水平高于對照組，差異有統計學意義（P＞0.05）。治療后4 h兩組患者血清ACh、ChAT水平高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者治療前后血清ACh、ChAT水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum levels of ACh and ChAT between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后血清ACh、ChAT水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum levels of ACh and ChAT between the two groups before and after treatment

注：ACh=乙酰膽堿，ChAT=乙酰膽堿轉移酶；與治療前比較，aP＜0.05

ACh（μmol/L） ChAT（μg/L）治療前 治療后4 h 治療前 治療后4 h對照組 60 110.13±15.53 116.10±16.29a 120.84±19.49 128.59±17.83a試驗組 60 111.78±15.38 130.50±19.64a 119.05±19.17 156.29±26.35a t值 0.585 4.371 0.507 6.744 P 值 0.280 ＜0.001 0.306 ＜0.001組別 例數

2.4 CD4+細胞分數、CD8+細胞分數、CD4+/CD8+細胞比值 兩組患者治療前CD4+細胞分數、CD8+細胞分數、CD4+/CD8+細胞比值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后4 h試驗組患者CD+細胞分數、CD+/CD+細胞比值高于對照組，CD+4488細胞分數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后4 h兩組患者CD4+細胞分數、CD4+/CD8+細胞比值高于治療前，CD8+細胞分數低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

膿毒癥是導致ICU患者死亡的第一大原因，近年來肺炎所致膿毒癥發生率呈逐年升高趨勢［9］，而如何有效提高肺炎所致膿毒癥臨床治療效果一直是研究熱點。目前，國內關于針刺治療呼吸道感染的研究報道較多且療效較滿意，但關于針刺治療膿毒癥尤其是肺炎所致膿毒癥的研究報道較少。針刺治療膿毒癥的主要機制可能包括以下幾個方面［10-11］：（1）調節免疫細胞功能，如淋巴細胞、巨噬細胞及粒細胞等；（2）調節免疫球蛋白水平，主要表現為降低免疫球蛋白E（IgE）水平和升高免疫球蛋白A（IgA）水平；（3）調節神經遞質及突觸敏感性；（4）調節細胞因子，恢復促炎因子與抗炎因子之間的平衡。

大腸經與肺經互為表里，《中西匯通醫經精義》中記載：“蓋肺極高，大腸極下，其情勢自足相臨，手太陰肺經與手陽明大腸經又相表里，故相通也”，提示大腸經與肺經不僅在結構上相通而且在功能上相互影響［12］，因此有“肺病治腸，腸病治肺”之說。合谷穴是大腸經的原穴，即大腸經氣原氣停留之處，針刺合谷穴能夠推動天部層次的氣血運行并向天部層次輸送水濕云氣，且合谷穴與肺經經絡相通，因此針刺合谷穴具有清熱解表、通經活絡功效，常用于治療發熱性疾病［13］；曲池穴是大腸經的合穴，即大腸經氣血流注之處，氣血最旺盛，針刺曲池穴具有通上達下、通里達表功效［14］。電針治療是在針刺的基礎上聯合了電刺激，有利于更好地刺激迷走神經以激活膽堿能抗炎通路，進而抑制炎性反應［15］。

ACh是由膽堿和乙酰輔酶A在ChAT催化作用下合成［16］，是迷走神經的主要神經遞質，能夠作用于巨噬細胞并抑制炎性因子如TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等的釋放［17］，而TNF-α、IL-1β、IL-8屬促炎因子，其中IL-1β是引起發熱反應的關鍵因子［18］。本研究結果顯示，試驗組患者退熱起效時間、退熱時間短于對照組，治療后4 h血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平低于對照組，血清ACh、ChAT水平高于對照組，表明合谷穴聯合曲池穴電針治療可快速降低肺炎所致膿毒癥患者體溫，減輕炎性反應，其作用機制可能與刺激迷走神經而激活膽堿能抗炎通路及升高ACh、ChAT水平有關。有動物實驗結果顯示，電針治療對膿毒癥小鼠抗炎因子IL-10水平無明顯影響［18］，但本研究結果顯示，兩組患者治療后4 h血清IL-10水平高于治療前，且試驗組患者治療后4 h血清IL-10水平高于對照組，提示合谷穴聯合曲池穴電針治療可促進肺炎所致膿毒癥患者抗炎因子的合成及釋放；分析本研究結果與上述動物實驗結果存在差異的可能原因與電針刺激部位、刺激時間不同有關，也可能與原合配穴的定位刺激更具治療意義有關。

表1 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s，ng/L）Table 1 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s，ng/L）Table 1 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and after treatment

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-1β=白介素1β，IL-8=白介素8，IL-10=白介素10；與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 TNF-α IL-1β IL-8 IL-10治療前 治療后4 h 治療前 治療后4 h 治療前 治療后4 h 治療前 治療后4 h對照組 60 56.85±6.23 47.63±5.28a 92.34±8.46 84.16±7.94a 61.33±7.56 55.74±6.70a 31.26±4.21 34.13±4.16a試驗組 60 56.39±6.15 39.21±4.45a 93.20±8.65 72.91±6.39a 60.97±7.41 49.28±5.47a 31.86±4.35 37.79±4.44a t值 0.407 9.445 0.551 8.550 0.263 5.785 0.768 4.660 P值 0.342 ＜0.001 0.291 ＜0.001 0.396 ＜0.001 0.222 ＜0.001

表3 兩組患者血清中CD4+細胞分數、CD8+細胞分數、CD4+/CD8+細胞比值比較（±s）Table 3 Comparison of serum CD4+ cell percentage，CD8+ cell percentage and CD4+/CD8+ cell ration between the two groups of patients

表3 兩組患者血清中CD4+細胞分數、CD8+細胞分數、CD4+/CD8+細胞比值比較（±s）Table 3 Comparison of serum CD4+ cell percentage，CD8+ cell percentage and CD4+/CD8+ cell ration between the two groups of patients

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 CD4+細胞分數（%） CD8+細胞分數（%） CD4+/CD8+細胞比值治療前 治療后4 h 治療前 治療后4 h 治療前 治療后4 h對照組 60 42.01±8.97 46.10±8.17a 24.84±8.36 21.63±7.74a 1.98±0.84 2.24±0.76a試驗組 60 42.16±8.86 51.50±9.41a 25.05±8.22 18.37±6.20a 1.96±0.83 2.53±0.88a t值 0.092 3.357 0.139 2.546 0.131 1.932 P值 0.463 ＜0.001 0.445 0.006 0.448 0.028

T淋巴細胞是機體重要的免疫細胞，其不僅是免疫調節細胞，還是細胞免疫的效應細胞，T淋巴細胞功能失調、細胞凋亡與膿毒癥密切相關。T淋巴細胞亞群包括CD3+、CD4+、CD8+細胞等，其中CD4+細胞是T淋巴細胞輔助細胞，CD8+細胞是T淋巴細胞抑制性細胞，因此CD4+/CD8+細胞比值能較準確地反映機體免疫調節平衡狀態，CD4+/CD8+細胞比值降低提示機會性感染風險增加。陳濤等［19］研究發現，膿毒癥患者T淋巴細胞亞群變化在疾病不同階段有所不同，隨著病情進展，CD3+、CD4+、CD8+細胞功能持續降低且患者預后多不良。陳燁等［20］研究表明，不同波形的電針對大鼠膿毒癥腦損傷的作用不同。本研究選用疏密波，通過頻率變換而防止機體出現不適應，有利于刺激不同的神經遞質釋放。本研究結果顯示，治療后4 h試驗組患者CD4+細胞分數、CD4+/CD8+細胞比值高于對照組，而CD8+細胞分數低于對照組，表明合谷穴聯合曲池穴電針治療可有效改善肺炎所致膿毒癥患者免疫功能。

綜上所述，合谷穴聯合曲池穴電針治療可快速降低肺炎所致膿毒癥患者體溫，減輕炎性反應，改善免疫功能，其作用機制可能與刺激迷走神經而激活膽堿能抗炎通路、升高ACh、ChAT水平有關；但本研究樣本量較小且觀察時間較短，大腸經原合配穴電針治療肺炎所致膿毒癥的最佳刺激強度及其他穴位的作用等仍需進一步深入研究。