全球急性冠狀動脈事件注冊評分與非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者急診危重度指數的相關性分析

陳天喜，沈紅五，崔秋霞，顧玉慧，姜麗娟，繆愛鳳

急性冠脈綜合征（ACS）是急診科的常見疾病，包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），其發病率和病死率均較高［1］。《2015年歐洲心臟病學會（ESC）指南：非ST段抬高型急性冠脈綜合征的管理》［2］建議對極高危NSTE-ACS患者發病2 h內行介入治療。李紅等［3］研究結果顯示，根據心電圖ST段特異性改變分診胸痛患者可降低分診錯誤率，但NSTE-ACS患者無特異性ST段抬高，故增加其預檢分診難度。目前，胸痛中心已規范了NSTE-ACS患者的診療流程，但急診預檢分診工具尚未統一，現階段主要采用美國、英國、澳大利亞的預檢分診工具［4-6］，其中急診危重度指數（ESI）應用較為廣泛［7］。2012年，我國衛生部發布的《急診病人病情分級指導原則》中的“三區四級”分類原則亦是參照ESI［8］。但《2014年美國心臟協會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南》［9］建議將全球急性冠狀動脈事件注冊（global registry of acute coronary events，GRACE）評分作為NSTE-ACS風險評估工具。本研究旨在分析GRACE評分與NSTE-ACS患者ESI的相關性，以為NSTE-ACS患者精準預檢分診提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2017年4月南通大學附屬醫院胸痛中心上報到衛生部中國胸痛中心網站上的411例NSTE-ACS患者，均符合《2014年AHA /ACC非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南》［9］中的NSTE-ACS診斷標準，其中非ST段抬高型心肌梗死183例，不穩定型心絞痛228例；ESI Ⅰ級7例，Ⅱ級127例，Ⅲ級133例，Ⅳ89例，Ⅴ級55例。排除標準：（1）ST段抬高型心肌梗死者；（2）合并感染或嚴重貧血者；（3）合并肝、腎等臟器功能衰竭者；（4）合并甲狀腺功能亢進癥者；（5）合并自身免疫系統疾病及惡性腫瘤等。

1.2 方法 登錄醫院信息系統（HIS）收集患者年齡、心率、收縮壓、Killip分級、血肌酐及危險因素〔包括ST段壓低、肌鈣蛋白升高（肌鈣蛋白升高是指超過參考范圍上限值）及院前心搏驟停〕以計算GRACE評分［10］，GRACE評分越高提示患者危險度越高。GRACE評分標準詳見表1。

1.3 ESI標準［4］根據ESI操作指南主要從患者是否會死亡、患者是否能等待、醫療資源評估及生命體征評估4步進行分診，具體如下：患者是否會死亡：患者生命瀕危，需立即給予挽救生命的措施則為Ⅰ級；患者是否能等待：若患者需要立即診治則為Ⅱ級，如存在嚴重疼痛、定向障礙等；醫療資源評估：若需要1種醫療資源則為Ⅳ級，若不需要醫療資源則為Ⅴ級；生命體征評估：若生命體征平穩則為Ⅲ級，生命體征不平穩可考慮上升至Ⅱ級。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x ±s）表示；GRACE評分及其條目與NSTEACS患者ESI的相關性分析采用Spearman秩相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 GRACE評分標準Table 1 GRACE score standard for evaluation

2 結果

2.1 臨床資料 411例患者年齡27～92歲，平均年齡（66.7±11.3）歲；心率44～174次/min，平均心率（75.6±13.3）次/min；收縮壓66～197 mm Hg，平均收縮壓（136±19）mm Hg；血肌酐0.34～7.90 g/L，平均血肌酐（0.90±0.64）g/L；Killip分級：Ⅰ級342例，Ⅱ級54例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例；ST段壓低171例；肌鈣蛋白升高185例；院前心搏驟停2例。GRACE評分58～262分，平均GRACE評分（129.8±31.1）分。2.2 相關性分析 Spearman秩相關分析結果顯示，GRACE評分（rs=-0.600）及年齡（rs=-0.321）、Killip分級（rs=-0.243）、血肌酐（rs=-0.151）、ST段壓低（rs=-0.459）、肌鈣蛋白升高（rs=-0.459）、院前心搏驟停（rs=-0.124）與NSTE-ACS患者ESI呈負相關（P＜0.05）；心率（rs=-0.064）、收縮壓（rs=-0.057）與NSTE-ACS患者ESI無直線相關關系（P＞0.05）。

3 討論

急診預檢分診是對急診患者病情危重度進行評估，以確定就診次序。既往研究表明，不同危險分層的NSTE-ACS患者院內病死率和不良心血管事件發生率間存在差異，GRACE評分為低、中、高危患者院內病死率分別為＜1%、1%～3%、＞3%［10］，主要不良心血管事件發生率分別為13.81%、23.64%、36.55%［11］；此外，極高危、高危、中危NSTE-ACS患者行侵入性干預的時間窗分別為2、24、72 h［9］，表明對NSTE-ACS患者急診危重度進行分級非常必要。

ESI是一個5級預檢分診工具，由美國GILBOY等［12］在20世紀90年代末制定，其是根據患者病情嚴重程度和所需醫療資源進行預檢分診。GRACE研究是目前全球范圍內第一個基于多個國家的大規模前瞻性研究，結果顯示，GRACE評分對ACS患者近期和遠期臨床心血管事件的預測價值較高，并為制定治療和護理決策提供一定依據［13］。GRACE評分條目涵蓋了年齡、心電圖、肌鈣蛋白等多項心血管疾病危險因素，且均為客觀指標，可信度較高。戎清等［14］研究結果顯示，根據GRACE評分對ACS患者進行分層護理能明顯縮短經皮冠狀動脈介入治療（PCI）門球時間，提高患者治療效果。

目前，GRACE評分是NSTE-ACS危險分層的首選評估工具，ESI是急診患者等待就診時間和就診秩序的評估工具。本研究結果顯示，GRACE評分及年齡、Killip分級、血肌酐、ST段壓低、肌鈣蛋白升高、院前心搏驟停與NSTE-ACS患者ESI呈負相關，提示GRACE評分與NSTE-ACS患者急診危重度有關，且年齡較大、Killip分級較高、血肌酐水平升高、ST段壓低、肌鈣蛋白升高、院前心搏驟停的患者病情較危重。

綜上所述，GRACE評分與NSTE-ACS患者ESI呈負相關，其可能成為NSTE-ACS患者急診預檢分診的輔助工具。但GRACE評分條目較多，需借助計算器或GRACE評分在線軟件系統，且包含血肌酐等難以快速獲取的臨床指標，故限制其在預檢分診中的應用；此外，本研究為單中心研究，且樣本量較小，所得結果結論仍有待擴大樣本量、聯合多中心進一步研究證實。