遠端缺血預適應對輕度缺血性心力衰竭患者心功能和心率變異性的影響

錢冬平，匡征南，嵇平，黎志明

目前，缺血性心臟病是全球范圍內發病率和病死率較高的臨床疾病之一［1］。隨著病情進展，缺血性心臟病患者發生心肌纖維化、心臟擴大及心律失常，稱之為缺血性心力衰竭（IHF）。盡管藥物及裝置治療能有效降低IHF患者左心室射血分數（LVEF），但基層醫院診療水平有限，大多數IHF患者治療效果不理想［2］。遠端缺血預適應（RIPC）是近年興起的一種物理治療手段［3］，是通過對上臂施以短暫的、可逆性缺血缺氧刺激后，導致遠端臟器對隨后發生的缺血缺氧產生保護作用。既往研究結果顯示，RIPC可抑制左心室重構，且對心臟、腦、腎臟、肺臟等缺血再灌注損傷具有保護作用［4］；而切斷雙側頸椎迷走神經可消除RIPC的心臟保護作用［5］。OLSHANSKY等［6］研究結果顯示，RIPC可能通過調節心臟自主神經功能而治療IHF。本研究旨在探討RIPC對輕度IHF患者心功能和心率變異性（HRV）的影響，以初步探究RIPC治療IHF的可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2017年12月在張家港市第六人民醫院心內科門診就診的輕度IHF患者120例，均符合《2016年歐洲心臟病學會急性心力衰竭指南解讀》［7］中的IHF診斷標準，且紐約心臟病協會（NYHA）分級Ⅰ～Ⅱ級。將所有患者隨機分為對照組和RIPC組，每組60例。本研究經張家港市第六人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 （1）無法獨立行走者；（2）合并中重度心臟瓣膜病者；（3）近6個月內有急性冠脈綜合征者；（4）合并心房顫動、間歇性束支阻滯或有起搏器植入史者；（5）合并外周動脈疾病者；（6）高血壓控制不佳者〔收縮壓＞160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓＞100 mm Hg〕；（7）合并癌癥及其他嚴重全身性疾病者。

1.3 治療方法 對照組患者采用常規抗心力衰竭治療，包括注意休息、避免勞累及給予β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARBs）、利尿劑、地高辛等強心、利尿、抗缺血治療。RIPC組患者在對照組治療基礎上給予RIPC，具體如下：患者平躺，將血壓袖帶固定于上臂，先測量左臂收縮壓，之后將血壓袖帶充氣至比左臂收縮壓大20 mm Hg的位置保持5 min，然后放氣休息5 min，共做5個循環，每天早晚各做1次；注意嚴格按照充氣時間和間隔時間進行操作。兩組患者均連續治療6周。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組患者治療前后心功能指標：采集兩組患者靜脈血，置于含乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，3 500 r/min離心15 min，分離血漿凍存于-80 ℃冰箱中，采用放射免疫測定法檢測血漿腦鈉肽（BNP）水平；記錄6分鐘步行距離（6MWD）及NYHA分級；采用GE公司生產的Vivid超聲心動圖檢測左心室舒張末期容積指數（LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數（LVESVI）、LVEF。（2）比較兩組患者治療前后HRV指標：采用十二導聯動態心電圖監測系統監測患者24 h動態心電圖，并自動分析HRV時域和頻域，包括全部竇性RR間期的標準差（SDNN）、每5 min竇性RR間期均值標準差（SDANN）、全部相鄰RR間期差值的均方根（rMSSD）、全部相鄰的RR間期差值＞50 ms的百分比（PNN50）、低頻功率、高頻功率，并計算低頻功率/高頻功率比值。（3）觀察RIPC組患者治療期間并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS 15.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 對照組中1例患者因肺炎引起心功能惡化而退出研究，RIPC組中1例患者因治療期間拒絕簽署知情同意書、1例患者因治療依從性差而退出研究。兩組患者年齡、性別、體質指數、心率、高血壓發生率、陳舊性心肌梗死發生率、糖尿病發生率、吸煙史、收縮壓及舒張壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。

2.2 心功能指標 治療前兩組患者血漿BNP水平、6MWD、NYHA分級、LVEDVI、LVESVI及LVEF比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后RIPC組患者血漿BNP水平、LVEDVI及LVESVI低于對照組，6MWD長于對照組，NYHA分級優于對照組，LVEF高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 HRV指標 治療前兩組患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、低頻功率、高頻功率及低頻功率/高頻功率比值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后RIPC組患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、高頻功率高于對照組，低頻功率和低頻功率/高頻功率比值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 并發癥 RIPC組患者治療期間出現的輕度肢體缺血、充血癥狀均在袖帶使用完畢后30 min恢復正常，無一例患者出現明顯缺血、充血、水腫等并發癥。

3 討論

IHF是臨床常見疾病，常見病因為冠心病。目前，IHF的治療以防控危險因素為主，抗缺血藥物為基礎治療［8］。RIPC是通過利用人體內源性保護能力來抵御缺血-再灌注損傷，可對機體多個器官/臟器產生保護作用，包括心臟、腎臟、腦等［9］。目前，RIPC的確切的心臟保護作用機制尚未完全清楚，可能包括神經機制（包括腺苷、緩激肽、降鈣素基因相關肽）、體液機制（包括阿片系統、內源性大麻素、兒茶酚胺、低氧誘導因子）及心肌機制〔包括三磷腺苷（ATP）敏感鉀通道、一氧化氮、線粒體通透轉換孔、活性氧（ROS）與抗氧化機制〕；另外，RIPC對迷走神經節前神經元活動具有依賴性，“遠端預處理反射”可通過來自遠端缺血性器官/組織的感覺輸入而增加心臟副交感神經活性，進而發揮心臟保護作用［10］。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患者治療前后HRV指標比較（±s）Table 3 Comparison of index of HRV between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后HRV指標比較（±s）Table 3 Comparison of index of HRV between the two groups before and after treatment

注：SDNN=全部竇性RR間期的標準差，SDANN=每5 min竇性RR間期均值標準差，rMSSD=全部相鄰RR間期差值的均方根，PNN50=全部相鄰的RR間期差值＞50 ms的百分比

組別 例數 SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 59 112.4±21.5 115.3±24.0 99.8±19.7 100.6±21.3 23.8±5.5 24.2±6.0 RIPC 組 58 114.9±19.8 142.7±24.6 100.8±17.5 126.8±22.9 24.7±5.6 28.4±5.7 t值 0.690 6.478 0.305 6.829 0.931 4.102 P值 0.492 ＜0.001 0.761 ＜0.001 0.354 ＜0.001組別 PNN50（%） 低頻頻率（ms2） 高頻頻率（ms2） 低頻頻率/高頻頻率比值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 6.1±1.8 6.1±1.8 58.5±8.0 59.3±8.7 39.1±7.5 39.6±8.3 3.0±0.8 3.0±0.9 RIPC 組 6.1±1.7 8.9±2.1 57.7±8.7 54.7±8.6 38.9±7.1 59.0±8.4 3.1±0.9 2.3±0.6 t值 0.000 8.298 0.552 3.048 0.157 13.336 0.679 5.117 P值 1.000 ＜0.001 0.582 0.003 0.876 ＜0.001 0.468 ＜0.001

BNP主要由心室分泌，具有排鈉、利尿、擴血管等作用，正常情況下，機體血漿BNP水平較低；心功能不全時血漿BNP水平升高，且其升高程度與心力衰竭嚴重程度相關［11］。6MWD主要用于評估心力衰竭患者活動能力及心功能［12］；NYHA分級是按照誘發心力衰竭癥狀的活動程度對心功能受損狀況進行分級［13］。LVEDVI和LVESVI可反映左心室幾何形態變化，而LVEF是心臟收縮功能的關鍵指標。本研究結果顯示，治療后RIPC組患者血漿BNP水平、LVEDVI及LVESVI低于對照組，6MWD長于對照組，NYHA分級優于對照組，LVEF高于對照組，提示在常規抗心力衰竭治療基礎上實施RIPC能有效改善IHF患者心功能。

HRV是指逐次心跳周期差異的變化，可反映心率連續的瞬時波動，且這種波動受到內神經、體液調控。既往研究表明，HRV異常提示自主神經失衡，且與心力衰竭患者左心室功能障礙嚴重程度及預后有關［14］。本研究結果顯示，治療后RIPC組患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、高頻功率高于對照組，低頻功率和低頻功率/高頻功率比值低于對照組，提示在常規抗心力衰竭治療基礎上實施RIPC能有效改善輕度IHF患者HRV，分析原因可能與RIPC促進迷走神經張力、一定程度上降低交感神經活性有關。本研究結果還顯示，RIPC組患者治療期間無一例出現明顯缺血、充血、水腫等并發癥，提示RIPC治療輕度IHF的安全性較高。

綜上所述，在常規抗心力衰竭治療基礎上實施RIPC能有效改善輕度IHF患者心功能及HRV，且安全性較高。但臨床醫生應嚴格掌握RIPC適應證，不能盲目操作。