自制可視穿刺針聯合輸尿管通道鞘治療腎結石患者療效及對VAS評分的影響研究

曾彥愷 王永鋒 邢金春

[摘要] 目的 研究自制可視穿刺針聯合輸尿管通道鞘治療腎結石患者臨床療效。 方法 回顧性分析2015年1月—2018年2月在該院接受自制可視穿刺針聯合輸尿管通道鞘治療的50例腎結石患者，其中男33例，女17例，所有患者均采用自制可視穿刺針聯合輸尿管通道鞘進行治療，分析患者手術和術后情況。 結果 選取的50例患者均穿刺成功，且所有患者均為單一通道。術中輸尿管通道鞘引流均通暢，結石粉末和碎塊均經輸尿管通道鞘排出。患者手術時間均在25～125 min，平均（48.6±21.3）min。術后VAS評分1～6分（2.5±1.1）分。其中有4例患者因血尿（Clavien I）在醫院接受保守治療，其余的患者均于術后第1天出院。 結論 自制可視穿刺針聯合輸尿管通道鞘治療腎結石患者療效顯著，也無嚴重并發癥，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 自制可視穿刺針；輸尿管通道鞘；腎結石；VAS評分

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（b）-0034-03

The Effect of Self-made Visual Puncture Needle and Ureteric Channel Sheath on the Treatment of Kidney Stones and Its Effect on VAS Score

ZENG Yan-kai， WANG Yong-feng， XING Jin-chun

Urology Department， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361003 China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of self-made visual puncture needle and ureteric channel sheath in the treatment of patients with kidney stones. Methods 50 patients with renal stone who underwent self-made visual puncture needle combined with ureter channel sheath in the hospital from January 2015 to February 2018 were retrospectively analyzed， including 33 males and 17 females. All patients were self-made. The puncture needle was combined with the ureteropelvic tunnel sheath for treatment and the patient's surgical and postoperative conditions were analyzed. Results All 50 patients were successfully punctured and all patients had a single channel. Intraoperative ureteral access sheath drainage was smooth， and stones powder and fragments were excreted through the ureter channel sheath. The operation time of patients was 25～125 min， with an average of （48.6±21.3）min. Postoperative VAS scores were 1～6 （2.5±1.1） points. Among them， 4 patients received conservative treatment in the hospital for hematuria （Clavien I）. The remaining patients were discharged on the first postoperative day. Conclusion Self-made visual puncture needle combined with ureteric channel sheath for treatment of kidney stones is effective and no serious complications， worthy of clinical application.

[Key words] Self-made visual puncture needle； Ureter channel sheath； Kidney stones； VAS score

腎結石是泌尿系統結石患者發病率最高的疾病，占泌尿系統結石總數的86%[1-2]。目前，經皮腎穿刺取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是臨床治療腎結石患者常用的方式，但由于該治療方式會引起通道擴張，因此易出現腎出血這樣的并發癥。而采用可視穿刺針則不需要擴張，可“一步”獲得皮腎通道并進行碎石治療，聯合輸尿管通道鞘有利于術中沖洗液和碎石的排出，可避免術后疼痛、腎內高血壓和輸尿管梗阻等并發癥的發生[3-4]。為探討自制可視穿刺針聯合輸尿管通道鞘治療腎結石患者臨床療效，該研究回顧性分析了2015年1月—2018年2月該院50例該病例治療結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院接受自制可視穿刺針聯合輸尿管通道鞘治療的50例腎結石患者，其中男33例，女17例，年齡均在30～64歲，平均年齡（46.4±13.4）歲。50例患者均為單側腎結石患者，其中左側28例，右側22例。患者均簽署手術同意書，并知曉病情，同時所有病例均經過倫理委員會批準。納入標準：1.0～1.5 cm的單個腎結石或腎盞+腎盂結石并能經單一穿刺通道完成碎石者。排除標準：①嚴重心肺功能不全患者；②懷孕患者；③活動性泌尿系統感染患者；④有開放性腎手術史、輸尿管狹窄、重度腎積水等患者。

1.2 方法

1.2.1 可視穿刺構成 自制可視穿刺針的構成：①外徑1.6 mm，周徑4.85 Fr的16G穿刺針；②直徑0.8 mm，周徑2.4 Fr的集成光學纖維束；③2個三通接頭。

1.2.2 手術方法 患者先取斜仰臥截石位，手術區域消毒鋪巾。先于患者尿道置入Wolf Fr 8/9.8半硬輸尿管鏡，于患側輸尿管置入軟頭超滑導絲，輸尿管鏡沿著導絲置入進行探查，評估患者輸尿管直徑，判斷患者輸尿管口至腎盂輸尿管連接處的長度，后將輸尿管鏡退出。

選擇合適的輸尿管通道鞘（Fr 11/13、Fr 12/14或Fr 13/15）沿著導絲置入，高度至患者腎盂輸尿管連接處。內芯暫不退出。B超引導穿刺針穿刺，通常結石所在的腎盞為目標腎盞。若有必要擴張腎集合系統則可通過通道鞘內芯向患者腎內注入生理鹽水。穿刺過程中，生理鹽水持續通過穿刺針接頭灌注，同時通過顯示器觀察穿刺針經過的全過程（包括皮下組織、胸腰筋膜和目標腎盞）。確保穿刺進入目標腎盞并確認結石為穿刺成功。確認穿刺成功后，通過穿刺針置入276 μm的激光光纖，并將其能量設置為（1.0 J，30 Hz），邊沖洗邊進行碎石治療。不進行粉末化，但盡量小顆粒化，便于通過通道鞘排出。碎石手術結束后，均經尿道留置輸尿管支架及尿管。對所有患者的結石成分進行分析。

1.3 術后評價指標

①手術后1 d，對所有患者患側腎臟進行超聲檢查，主要觀察是否有血腫等并發癥，術后若最高體溫>38.5℃可定義為發熱，同時通過Clavien-Dindo分級評價患者術后并發癥的發生情況[5]。②術后1 d，采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）進行疼痛評分[6]。③分析患者術后住院時間和血紅蛋白下降等。④患者手術后2～4周，取出留置的輸尿管支架，放射線顯影結石，則采用腹部X線或CT進行評估，放射線不顯影結石，則采用超聲或CT進行評估。<4 mm的非感染性、非梗阻、無癥狀殘石可定義為臨床無意義結石。

1.4 統計方法

使用SPSS 16.0統計學軟件處理數據。計量資料采用均數±標準差（x±s）進行表示，手術前后數據比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果分析

選取的50例患者均穿刺成功，且所有患者均為單一通道。其中有5例患者結石充滿腎盞，超聲檢查顯示，穿刺針抵達結石，但直視下，穿刺針未完全進入集合系統，穿刺針繼續進入并推開結石后，進入集合系統。2例因出血導致視野模糊，后改行PCNL。其余48例患者，均無明顯出血和影響視野的情況，在直視下完成碎石。術中輸尿管通道鞘引流均通暢，結石粉末和碎塊均經輸尿管通道鞘排出。

2.2 術后結果分析

患者手術時間均在25～125 min，平均（48.6±21.3）min。術后VAS評分1～6（2.5±1.1）分。其中有4例患者因血尿（Clavien I）在醫院接受保守治療，其余的患者均于術后第1天出院，4例患者保守治療后分別于術后第2、3天出院。術后均未出現發熱、腹腔積液、胸腔積液等并發癥。

2.3 患者手術前后血紅蛋白比較

患者術前血紅蛋白為（134.4±16.2）g/L，術后患者血紅蛋白下降為（128.4±14.8）g/L，術前術后比較雖差異無統計學意義（t=0.710 5，P>0.05），但也有明顯的下降。

3 討論

DESAI等在2011年完成了在可視化穿刺后不行通道擴張，而是采取通過穿刺針置入激光光纖，即一步完成穿刺和碎石過程[7]。該手術方式定義為“microperc”，microperc無擴張的手術步驟，因此在達到碎石效果的同時也避免了并發癥的發生[8]。但該手術方式也不能取石，同樣需要在擊碎結石后排出碎塊，因此結合輸尿管通道鞘有獨特的臨床優勢。

該次研究中，采用microperc聯合輸尿管通道鞘的治療方式，得到了良好的臨床療效：①患者碎石得到了及時的排出。雖然microperc不具有充分取石的療效，但鈥激光可將患者結石粉末化，使碎塊<1～2 mm，讓碎石能順利通過輸尿管通道鞘實現外排；②該治療方式，降低了手術中患者腎盂的壓力，也降低了術后并發癥如發熱等情況的發生；③采取該治療方式，手術中的滲血、碎石粉末均能及時排出，可顯著改善手術視野，確保碎石效率，同時減少殘石的存在，顯著降低術后排石疼痛等并發癥。該次實驗結果顯示，選取的40例患者均穿刺成功，患者手術時間均在25～125 min，平均（48.6±21.3）min，術后VAS評分1～6（2.5±1.1）分，與相關學者既往報道的手術時間40～101.4 min，術后VAS（2.8±1.3）分基本相一致，因此，采取自制可視穿刺式腎鏡臨床療效、手術時間和成功率等方面均與microperc效果相當[9-10]，自制可視穿刺針聯合輸尿管通道鞘治療腎結石患者療效顯著，也無嚴重并發癥，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 鄧青富，姜睿，裴利軍，等.電子輸尿管軟鏡與微創經皮腎鏡碎石術治療腎結石的比較[J].實用醫學雜志，2016，32（5）：721-723.

[2] 張克，張雁鋼，王靖宇，等.輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡取石術治療直徑<2 cm腎結石的有效性和安全性的 Met a分析[J].現代泌尿外科雜志，2015（9）：639-644.

[3] 張際青，張軍暉，康寧，等.自制F4.85可視穿刺針聯合輸尿管通道鞘在超微經皮腎鏡碎石術中的應用[J].中華泌尿外科雜志，2017，38（11）：852-856.

[4] Akbulut F，Ucpinar B，Savun M，et a1.A major complication inmicropercutaneous nephrolithotomy：upper calyceal perfora tionwith extrarenal migration of stone fragments due to increasedintrarenal pelvic pressure[J].Case Rep Urol，2015：792-780.

[5] 張軍暉，張際青，康寧，等.自制可視穿刺針式腎鏡結合輸尿管通道鞘治療腎結石[J].實用醫學雜志，2017，33（17）：2896-2899.

[6] 金玉明，姜新，姜應波，等.超聲腎盂造影在微通道經皮腎鏡治療復雜腎結石術中的應用價值[J].中國現代醫學雜志，2015，25（6）：86-89.

[7] 呂東，黃翔，竇科，等. 俯臥位與平臥位在經皮腎鏡碎石取石術中的臨床分析[J].實用醫學雜志，2016，32（15）：2486-2488.

[8] Karatag T，Buldu I，Inan R，et al. Is Micropercutaneous Nephrolithotomy Technique Really Efficacicous for theTreatment of Moderate Size Renal Calculi？ Yes[J].Urol Int，2015，95（1）：9-14.

[9] Karatag T，Buldu I，Kaynar M，et a1.Does the presence ofhydronephrosis have effects on micropercutaneous nephr olithotomy.[J].Int Urol Nephrol，2015，47：441-444.

[10] 張慶玲，顧曉箭，徐彥，等.聯合應用α受體和M受體阻滯劑提高輸尿管軟鏡手術中輸尿管通道鞘置入成功率的效果[J].江蘇醫藥，2016，42（21）：2360-2362.

（收稿日期：2018-04-20）