人工股骨頭置換與PFNA內固定治療老年人FIF的臨床研究

余宏福 辜志昌 彭利平

[摘要] 目的 對比人工股骨頭置換與防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）內固定治療老年人股骨粗隆間骨折（FIF）近遠期療效。方法 2012年1月—2017年1月，方便選取醫院采用人工股骨頭置換治療老年人FIF 67例，納入股骨頭置換組，選擇PFNA治療對象95例，納入PFNA組。對比手術、康復情況，死亡、并發癥發生情況。結果 股骨頭置換組臥床時間、住院時間分別為（5.4±1.2）、（11.1±5.2）d，低于PFNA組（10.1±3.6）、（15.2±3.1）d，股骨頭置換組出血量、手術時間分別為（367.1±40.4）mL、（74.4±11.7）min高于PFNA組（215.8±28.2）mL、（56.8±10.2）min，差異有統計學意義（t=8.25、6.10、18.43、11.56，P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。兩組末次隨訪Harris髖關節功能評分分別為（92.8±5.4）分、（90.1±6.3）分，差異無統計學意義（t=1.105，P=0.242>0.05）。 結論 人工股骨頭置換治療老年人FIF康復速度快，會增加手術風險，手術時間更長，需要加強技術管理。

[關鍵詞] 老年人；FIF；人工股骨頭置換；PFNA內固定

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（b）-0036-03

Clinical Study of Artificial Femoral Head Replacement and PFNA Internal Fixation in the Treatment of Elderly Patients with FIF

YU Hong-fu， GU Zhi-chang， PENG Li-ping

Department of Orthopaedics， Section One， Sanming Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Sanming， Fujian Province， 365001 China

[Abstract] Objective This paper tries to compare the short-term and long-term effects of artificial femoral head replacement with anti-rotation proximal femoral nail （PFNA） internal fixation in the treatment of intertrochanteric fracture （FIF） in the elderly. Methods From January 2012 to January 2017， the hospital used artificial femoral head replacement to treat 67 elderly patients with FIF and was included in the femoral head replacement group. 95 subjects treated with PFNA were included in the PFNA group. Compare surgery， rehabilitation， death， and complications. Results Bed rest time and length of hospital stay in the femoral head replacement group were （5.4±1.2）days and （11.1±5.2）days were lower than those in the PFNA group（10.1±3.6）days and （15.2±3.1）days， and the amount of blood in the femoral head replacement group was decreased. The duration of operation was （367.1±40.4）mL， （74.4±11.7）min higher than that of PFNA group （215.8±28.2）mL， （56.8±10.2）min， and the difference was statistically significant （t=8.25， 6.10， 18.43， 11.56， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.000 <0.05）. Harris hip function scores at the last follow-up in the two groups were （92.8±5.4）points and （90.1±6.3）points， respectively. There was no significant difference （t=1.105， P=0.242>0.05）. Conclusion Artificial femoral head replacement for elderly patients with FIF has a rapid recovery rate， which increases the risk of surgery， and requires a longer operation time. It needs to strengthen technical management.

[Key words] Elderly； FIF； Artificial femoral head replacement； PFNA internal fixation

FIF約占髖部骨折的35%，多見于60歲以上老年，保守估計每年發生約90萬例。我國已進入老齡化社會，可以遇見在未來FIF將仍然較大的上升空間[1]。手術是治療FIF主要方法，PFNA是常用的內固定方法，療效肯定。但在國外研究表面，內固定手術下床活動時間較長，人工股骨頭置換術開展更多。目前對于國內老年FIF采用何種治療方法仍然存在較大的爭議，爭議集中在Tronzo-Evans分級Ⅲ～Ⅳ級對象。該次研究采用回顧性分析，調取2012年1月—2017年1月，醫院采用人工股骨頭置換（n=67）與PFNA內固定（n=95）治療老年人FIF合計162例入組，評價兩種治療方式的近遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該醫院采用人工股骨頭置換治療老年人FIF 67例，納入股骨頭置換組，年齡60～85歲，平均（69.1±5.4）歲。Tronzo-Evans分級：Ⅲ級36例、Ⅳ級31例。左側38例，右側29例。致傷原因：墜落9例、摔倒47例、其他11例。選擇PFNA治療對象95例，納入PFNA組，年齡60～82歲，平均（68.4±4.2）歲。Tronzo-Evans分級：Ⅲ級58例、Ⅳ級37例。左側53例，右側42例。致傷原因：墜落21例、摔倒60例、其他14例。兩組對象年齡、性別、Tronzo-Evans分級、致傷原因等臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：①臨床資料完整；②初次髖部骨折；③新鮮骨折；④Singh指數Ⅲ級及以上；⑤年齡>60歲，老年人。排除標準：①存在內固定、人工股骨頭置換禁忌證；②其他重大疾病，如慢性心力衰竭。研究經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

PFNA組：全身麻醉或腰痳，牽引固定，C型臂下手法復位，16例對象小切口輔助器復位。定位大粗隆，在距離大粗隆尖上約4～6 cm皮膚切口入路，定位大粗隆頂點，按照標準透射下插入螺紋釘，開口器切開大粗隆，擴髓，打入合適長度的螺紋刀片，擰入遠端鎖定螺釘、近端鎖釘，檢查關節固定效果，無異常后，逐層縫合切口。股骨頭置換組：全身麻醉或腰痳，側臥位，支架固定，選擇髖關節外側入路，以大粗隆頂點為中心，切開皮膚、皮下、髂脛束、闊筋膜張肌、臀中肌前2/3，顯露并切除關節囊，截骨取出股骨頭，處理髖臼，切開周圍的關節囊與軟組織，處理股骨端，打開髓腔，復位骨折塊、重建大小粗隆，骨質缺損者，需要截骨塑形填充，擴大髓腔到合適大小，安裝假體試模，復位髖關節，選擇合適型號的股骨柄假體（骨水泥型股骨柄或生物型股骨柄），必要時鈦絲捆綁，安裝復位，檢查活動度。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間、術后并發癥、12個月死亡率。存活對象末次隨訪Harris髖關節功能評分。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，手術時間等時間指標服從正態分布，采用（x±s）表示，PFNA組與股骨頭置換組比較采用t檢驗，并發癥發生情況、12個月死亡率以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

股骨頭置換組隨訪時間（12.4±3.5）個月，PFNA組（11.0±4.0）個月。股骨頭置換組臥床時間、住院時間低于PFNA組，股骨頭置換組出血量、手術時間高于PFNA組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組末次隨訪Harris髖關節功能評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

股骨頭置換組、PFNA組住院死亡、并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

有關于不同術式治療老年人粗隆間骨折的對比研究并不少，但不同文獻對比結果存在一定的差異，單中心、少量研究存在一定的局限性[2]。沈波等[3]研究顯示兩者差異無統計學意義（P>0.05），手術時間在1～1.2 h左右，術中出血量在200～400 mL左右，住院時間在10 d左右，與該次研究存在一定的差異，該文股骨頭置換組手術時間（74.4±11.7）min高于對照組，這可能與納入對象的標準差異有關。

置換術最大優勢在于康復效果更為理想，學術界公認置換術術后負重下床時間更低，該次研究也證實了這一點。一項Meta分析中內科并發癥、內植物相關并發癥發生率更低[RR=0.51、0.26]，關節恢復優良率[RR=2.99]，該次研究未得出類似的結論，兩組對象的髖關節功能評分在91～93分左右比較多見，可滿足自身的需求。這可能與入選對象排除了粉碎性骨折，集中在Tronzo-Evans分級Ⅲ～Ⅳ級有關。另外一項Meta分析顯示，兩種手術并發癥、固定物松動率差異無統計學意義（P>0.05），嚴重并發癥發生率在10%～12%左右，而置換術會增加死亡風險，該次研究也未得出類似的結論，同時并發癥發生率相對更低，均低于10%，這可能與納入對象較少、隨訪時間相對更短有關[4]。研究中，股骨頭置換末次隨訪Harris髖關節功能評分（92.8±5.4）分也相對偏高。

從整體上看，爭議集中在以下幾個方面：①適應證選擇，以死亡風險作為適應癥選擇標準來看，置換術可能會增加死亡風險，更大的手術風險、更多的出血量、手術時間延長，更高的感染風險[5]；②從手術并發癥、康復效果來看，若骨質較差、骨折比較嚴重、預計生存時間更長的對象，采用內股骨頭置換術可能更為合適[6]。③假體選擇、股骨柄安裝角度、骨水泥應用難度仍然較高，但近年來相關技術以及假體材料也有了長足的進步，相信在未來，股骨頭關節置換術的優勢將得以凸顯[7-8]。

綜上所述，人工股骨頭置換治療老年人FIF具有一定的優勢，臥床與住院時間更短，同時可能有助于髖關節功能恢復，但會增加手術風險，手術時間更長，需要加強技術管理。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-04-18）