低分子肝素鈣在婦科腫瘤腹腔鏡術后預防深靜脈血栓中的臨床效果

石懷景 郭慈仁 林玲 陳桂林

[摘要] 目的 評價低分子肝素鈣在婦科腫瘤腹腔鏡術后預防深靜脈血栓中的臨床效果。 方法 方便選擇福建醫科大學附屬腫瘤醫院婦科腫瘤科2017年1—12月收治的患者124例，隨機分為對照組、觀察組各62例，分別給予常規DVT預防護理以及在此基礎上聯合低分子肝素鈣。對比觀察組與對照組療效指標。 結果 觀察組下肢癥狀發生率14.5%低于對照組43.5%，差異有統計學意義（χ2=12.68，P=0.000<0.05）。觀察組術后72 h血栓彈力圖MA、術后膝上15 cm周徑增加峰值、術后膝下15 cm周徑增加峰值、術后1周內D-二聚體峰值分別為（81.2±6.4）、（2.6±0.4）cm、（2.1±1.3）cm、（3.1±0.7）mg/L，低于對照組（86.4±4.5）、（3.7±1.5）cm、（3.8±1.1）cm、（4.4±1.1）mg/L，差異有統計學意義（t=6.72、3.97、4.11、3.87，P=0.000、0.001、0.000、0.001<0.05）。 結論 低分子肝素鈣盡管不能降低DVT發生率，但是可以降低DVT發生風險。

[關鍵詞] 婦科腫瘤；腹腔鏡；深靜脈血栓；低分子肝素鈣

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（b）-0125-03

Clinical Efficacy of Low Molecular Weight Heparin Calcium in the Prevention of Deep Vein Thrombosis after Laparoscopic Surgery for Gynecological Tumors

SHI Huai-jing， GUO Ci-ren， LIN Ling， CHEN Gui-lin

Department of Gynecologic Oncology， Affiliated Tumor Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350014 China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of low molecular weight heparin calcium in the prevention of deep venous thrombosis after laparoscopic surgery for gynecological tumors. Methods A gynecologic oncology department of the Affiliated Tumor Hospital of Fujian Medical University was selected from January to December 2017. 124 patients were convenient selected and divided into a control group and an observation group of 62 patients. The patients were given routine DVT preventive care and were combined on this basis with molecular heparin calcium. The efficacy indexes of the observation group and the control group were compared. Results The incidence of lower limb symptoms in the observation group was 14.5%， which was lower than that in the control group （43.5%）. The difference was statistically significant （χ2=12.68， P=0.000<0.05）. In the observation group， the postoperative thromboelastogram MA， the increase of the 15 cm circumference of the knee after the operation， the increase of the 15 cm circumference of the knee after the operation， and the peak of D-dimer in the first postoperative week were （81.2±6.4）， （2.6±0.4） cm，（2.1±1.3） cm，（3.1±0.7） mg/L lower than the control group （86.4±4.5）， （3.7±1.5） cm， （3.8±1.1）cm， （4.4±1.1） mg /L， the difference was statistically significant （t=6.72， 3.97， 4.11， 3.87， P=0.000， 0.001， 0.000， 0.001 <0.05）. Conclusion Although low molecular weight heparin calcium can not reduce the incidence of DVT， it can reduce the risk of DVT.

[Key words] Gynecologic neoplasms； Laparoscopy； Deep vein thrombosis； Low molecular weight heparin calcium

婦科腫瘤腹腔鏡患者是深靜脈血栓（DVT）高危人群，這可能與手術應激、婦科腫瘤相關高凝狀態、長期臥床等因素有關。DVT直接影響婦科腫瘤患者預后，影響后期化療的開展，從而影響患者的生存，部分對象甚至需要終身用藥，生活質量嚴重下降。低分子肝素鈣是防治深靜脈血栓的首先藥物，但其主要用于D-二聚體水平>1.0 mg/L、Autar量表評價≥15分對象，但是在實踐過程中，仍然有相當一部分低中風險對象也并發DVT[1]。該文采用對照研究，方便選擇2017年1—12月該院收治的婦科腫瘤腹腔鏡手術患者124例，評價低分子肝素鈣在術后預防DVT的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的婦科腫瘤腹腔鏡手術患者入組。納入標準：①術前DVT≤1.0 mg/L；②Autar量表評價5～14分，或伴有DVT因素2個或以上的對象，如炎性腸道疾病、血栓病史、手術時間≥2 h、術中輸血等；③知情同意。排除標準：①Autar量表評分<5分；②存在低分子肝素鈣禁忌癥，有較高的出血風險；③原發的DVT；④無法獲得隨訪。入選對象124例，隨機分組。對照組62例，年齡（57.4±8.4）歲。手術時間（153.4±14.2）min。術中輸血量（1867±360）mL。Autar量表評分（10.3±3.2）分。術后即刻D-二聚體水平（0.85±0.10）mg/L。危險因素分布情況：超重/肥胖4例，下肢血管功能不良8例，炎性腸道疾病10例，有血栓疾病病史與動靜脈壓迫綜合征14例，血管損傷11例，大量輸血22例。觀察組62例，年齡（56.4±8.5）歲。手術時間（150.5±19.4）min。術中輸血量（1781±325）mL。Autar量表評分（9.6±3.5）分。術后即刻D-二聚體水平（0.83±0.12）mg/L。危險因素分布情況：超重/肥胖5例，下肢血管功能不良7例，炎性腸道疾病11例，有血栓疾病病史與動靜脈壓迫綜合征16例，血管損傷12例，大量輸血23例。兩組對象年齡、手術時間、術中輸血量等指標、危險因素分布情況差異無統計學意義（P>0.05）。研究所選病例經過倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規術后DVT預防，主要包括凝血與纖溶系統功能監測、術后早期下床活動、縮短臥床時間、下肢保護、穿戴彈力襪等。

1.2.2 觀察組 術后給予低分子肝素鈣（H20120238），連續1～3 d，1次/d，40 U/kg，皮下注射，術后第4～7天，提高劑量，60 U/kg，評估DVT，對癥治療。在使用肝素鈣時，需要注意以下幾點：①做好病史問詢，配合醫師做好禁忌證的篩查；②皮下注射，不能進行肌肉注射，控制好注射速度，避開出現腫脹、硬結、血管損傷的部位，注射部位選擇前外側、外側腹壁皮下脂肪組織內，交替兩側注射，注射針垂直，維持皮膚褶皺存在，皮下注射；③注射后做好監護，做好采樣送檢，以評估注射的效果，觀察注射部位是否出現血腫等癥狀，若出現皮下紅斑、全身表現，立即停止注射，通知醫師。

1.3 觀察指標

兩組對象DVT發生率、下肢癥狀發生率、術后抗凝藥物追加率。兩組對象術后72 h血栓彈力圖MA，術前以及術后下肢膝上或膝下15 cm周徑差峰值，術后1周內D-二聚體峰值。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析，血栓彈力圖MA、周徑差、D-二聚體峰值服從正態分布，采用（x±s）表示，對照組與觀察組比較采用t檢驗，DVT發生率、下肢癥狀發生率、術后抗凝藥物追加率兩組比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效對比

觀察組下肢癥狀發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組DVT、追加抗凝藥物發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 療效計量指標對比

觀察組術后72 h血栓彈力圖MA、術后膝上15 cm周徑增加峰值、術后膝下15 cm周徑增加峰值、術后1周內D-二聚體峰值低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

低分子肝素是防治下肢深靜脈血栓形成的主要藥物，大量研究顯示其可明顯降低DVT發生風險，相較于對照組，DVT下降率可以達到50%以上[2]。該次研究未得出類似的結論，觀察組DVT發生率1.6%、對照組4.8%（P>0.05），這可能與納入對象術前DVT≤1.0 mg/L、Autar量表評價5～14分，并非高風險對象有關，有報道顯示發生率在1%～5%[3-4]。研究顯示，相較于對照組，觀察組下肢癥狀發生率14.5%低于對照組43.5%（P<0.05），提示用藥可以明顯減輕下肢癥狀。其他文獻也得出類似的結論，下肢腫脹等癥狀未用藥則出現率可以達到30%～60，這可能與研究的科室集中在骨外科有關，下肢腫脹的發生影響因素較多[5-6]。研究也未得出兩組對象追加抗凝藥物發生率存在差異無統計學意義（P>0.05），對于婦科惡性腫瘤患者而言，DVT發生的高峰時間段在術后48 h內，對于絕大多數對象而言，DVT發生已經在術中便開始了[7]。

盡管不能降低DVT發生率，但是觀察組相較于對照組，血栓彈力圖MA等指標明顯改善。周徑一定程度上反映了下肢靜脈回流情況，回流不佳的對象，會出現血液沉積，從而引起下肢腫脹[8]。D-二聚體水平與血栓直接相關，Meta分析顯示D-二聚體診斷肺栓塞敏感度達到0.98，同時診斷靜脈竇血栓等疾病具有較高的價值，血栓性疾疾病的診斷截斷值為4.60 mg/L，血栓疾病越嚴重，D-二聚體水平越高。觀察組為（3.1±0.7）mg/L，低于對照組（4.4±1.1）mg/L（P<0.05），對照組達到接近血栓性疾病的診斷標準，提示低分子肝素鈣確實可發揮抗血栓疾病作用[6]。

綜上所述，使用低分子肝素鈣確實可降低DVT發生風險，但適應這仍然進一步明確。

[參考文獻]

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[7] 周小燕.低分子肝素鈣聯合氣壓治療對預防婦科腫瘤術后下肢深靜脈血栓效果觀察[J].深圳中西醫結合雜志，2017，55（7）：98-100.

[8] 王玉蓮.丹參多酚酸鹽、壓力襪聯合低分子肝素鈣預防婦科術后下肢深靜脈血栓的臨床研究[J].中國醫藥科學. 2017，45（7）：12-14.

（收稿日期：2018-04-13）