胺碘酮聯合美托洛爾治療冠心病合并心律失常臨床效果觀察

張 嬌，許 鵬，張清濤，李英杰，李小文，呼東波

冠心病是臨床常見心血管疾病，主要為胸痛、胸悶及呼吸困難等，包括缺血性心力衰竭、無癥狀心肌缺血、心絞痛、猝死和心肌梗死等類型。近年隨著我國人口老齡化的發展，冠心病發生率也明顯升高[1]。臨床研究發現，隨著冠心病的病情發展，60%的患者可誘發心律失常，促進病情惡化，且預后不良，病死率升高[2-5]。目前冠心病合并心律失常的治療以胺碘酮治療組合為主，取得一定效果。本研究觀察胺碘酮聯合美托洛爾治療冠心病合并心律失常的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年3—8月張家口市第一醫院收治的冠心病合并心律失常200例。均符合WHO冠心病臨床診斷標準并經心電圖確診。排除標準：肝腎功能不全或合并其他心臟病變；嚴重意識障礙；心力衰竭患者；心率<60/min；Ⅱ度以上房室傳導阻滯者。按治療藥物分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組男51例，女49例，年齡61～81(72.6±1.4)歲，病程3～15(8.9±1.2)年；美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級：Ⅰ級40例，Ⅱ級35例,Ⅲ級25例；室性期前收縮40例，房性期前收縮38例，交界性期前收縮22例。對照組男52例，女48例，年齡63～80(73.06±1.51)歲，病程2～16(8.5±1.1)年；NYHA心功能分級：Ⅰ級39例，Ⅱ級38例,Ⅲ級23例；室性期前收縮40例，房性期前收縮38例，交界性期前收縮22例。2組性別、年齡、病程、病情等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予冠心病常規治療及基礎護理。對照組給予胺碘酮(賽諾菲制藥有限公司，國藥準字H9993254)200 mg口服，3/d，1～2周后根據需要改為每日200～400 mg維持，部分患者可減至200 mg，每周5 d或更小劑量維持。觀察組在對照組基礎上給予美托洛爾(阿斯利康有限公司，國藥H32025392)12.5 mg口服，2/d。治療4周后觀察2組臨床效果。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效：顯效為臨床癥狀消失，心功能改善接近Ⅰ級，心率60～80/min，心電圖檢查顯示為竇性心律，陣發性心動過速或早搏改善>90%；有效為心功能改善明顯，癥狀好轉,心電圖檢查顯示陣發性心動過速或早搏改善50%～90%；無效為癥狀無改善甚至惡化[6]。

1.3.2心率與血壓檢測：治療前后觀察2組心率、QT間期離散程度(QTD)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)變化。

1.3.3血漿脂聯素(APN)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)：治療前后空腹肘靜脈取血2 ml，離心取血漿-80℃保存，酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定APN及TNF-α水平。

1.3.4不良反應：觀察2組不良反應發生情況。

2 結果

2.1臨床療效 觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組冠心病合并心律失常臨床療效比較(例)

注：對照組給予胺碘酮治療,觀察組在對照組基礎上給予美托洛爾治療；與對照組比較，aP<0.05

2.2血壓變化情況 觀察組治療后SBP和DBP均低于治療前和對照組(P<0.05)。對照組治療前后SBP和DBP比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組冠心病合并心律失常治療前后血壓變化情況

注：對照組給予胺碘酮治療,觀察組在對照組基礎上給予美托洛爾治療；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.3心率與QTD變化情況 2組治療后心率與QTd均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組冠心病合并心律失常治療前后心率與QT間期離散程度變化情況

注：對照組給予胺碘酮治療,觀察組在對照組基礎上給予美托洛爾治療；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.4血漿APN和TNF-α水平 2組治療前APN與TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后APN與TNF-α水平低于治療前和對照組(P<0.05)。對照組治療前后APN與TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組冠心病合并心律失常治療前后血漿脂聯素和腫瘤壞死因子-α水平比較

注：對照組給予胺碘酮治療,觀察組在對照組基礎上給予美托洛爾治療；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.5不良反應 觀察組發生不良反應9例(9.0%)，其中惡心5例，竇性心動過緩和低血壓各2例；對照組發生不良反應7例(7.0%)，其中竇性心動過緩和惡心各3例，低血壓1例。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

冠心病是臨床常見老年多發心血管疾病。研究發現其主要發生機制為缺血心肌中鈣、鉀等離子分布紊亂，造成了心肌生物電活動失常[6-9]。而心律失常發生后，不穩定的心肌細胞膜電位使心肌細胞除極和復極出現不均，甚至病變部分復極會彌散性增加，從而使心肌供血輸出量進一步降低，加重病情，甚至猝死[10-12]。

胺碘酮為Ⅲ類廣譜抗心律失常藥，其主要通過抑制鉀鈣通道，使動作電位時間延長，房室傳導延緩并減慢心率，但不會影響心肌收縮力，并且能夠有效擴張冠狀動脈，緩解心臟前后負荷[13-14]。胺碘酮雖是臨床治療該病的第一選擇，但相關研究發現，單純使用胺碘酮仍存在一定不足[15]。美托洛爾是抗心律失常Ⅱ類藥物，可有效阻斷腎上腺素受體，降低交感神經活性，研究證實其能明顯減少心肌耗氧量，同時降低心率和改善心肌缺血[16]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，治療后血壓低于對照組，提示胺碘酮聯合美托洛爾治療冠心病合并心律失常臨床效果較好。

QTd目前作為冠心病的診斷和預后指標已被臨床廣泛應用。本研究結果顯示，2組治療后心率和QTd均較治療前降低，且觀察組低于對照組，提示胺碘酮聯合美托洛爾治療冠心病合并心律失常更能有效穩定心率，與相關報道一致[17]。APN在血漿中濃度較高，可直接作用于肝臟、骨骼肌和血管，與肥胖、2型糖尿病、脂代謝異常、動脈粥樣硬化等均有密切關系[10]。相關研究報道，低水平APN可有助于心臟重塑。有學者認為，TNF-α高水平會促進心力衰竭發展，引起心臟改變，甚至心肌細胞凋亡[13]。本研究結果顯示，觀察組治療后APN和TNF-α水平低于治療前和對照組，提示美托洛爾可抑制血管內皮系統功能紊亂和炎性因子異常增加，進而提高療效。本研究結果顯示，2組治療后不良反應發生率比較差異無統計學意義，提示胺碘酮聯合美托洛爾治療冠心病合并心律失常安全可行，但本研究樣本量較小，尚需臨床擴大樣本量進一步研究。