2型糖尿病牙種植術后種植體周圍齦下微生物群落的動態研究

陳希楠，何添榮，楊芳，陳詹宏，林毅

（福建醫科大學省立臨床醫學院，福建省立醫院口腔科，福建 福州 350001）

人體口腔內有許多細菌，既有有害菌也有有益菌，平時二者處于動態平衡狀態，當人體免疫力較差，加上口腔內衛生情況較差會導致口腔內致病菌群占優勢，在易感部位定植導致疾病發生[1]。口腔內微生態不平衡，為牙周炎、種植體周圍炎、口腔潰瘍等各類口腔疾病發生創造了條件，糖尿病則可以造成口腔微生態改變及免疫功能失調。糖尿病患者的牙周炎發病率較高，據研究2型糖尿病患者患牙周炎時齦下菌斑中伴放線放線桿菌（Aa）、牙齦卟啉單胞菌（Pg）、福塞坦氏菌（Tf）的檢出率明顯升高[2]，而某些細菌如中間普氏菌（Pi）則有所下降。由于種植體周圍炎的微生物學表現與牙周炎的相似，2型糖尿病對種植體周圍細菌結構是否有影響，目前國內相關研究較少。本文隨機選擇患有血糖控制良好的2型糖尿病患者，其牙種植術后種植體周圍齦下微生物群落的動態變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年12月來本院口腔科種植中心就診的種植體（均為單顆種植體）患者，選取其中患有2型糖尿病者為觀察組，非糖尿病者為對照組，各30例。觀察組男21例，女9例，年齡25～65歲，平均年齡（45.75±2.87）歲；對照組男19例，女11例，年齡22～64歲，平均年齡（44.35±2.65）歲。按需要植入相應直徑SLA表面處理的種植體，埋入式愈合。予以口腔衛生指導，3～6個月后完成上部結構修復。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①患者前磨牙或磨牙缺失3個月及以上；②患者為患有2型糖尿病，但空腹血糖控制在7 mmol/L，糖化血紅蛋白低于7%（觀察組）；患者為非2型糖尿病患者（對照組）；③口腔軟組織炎癥不明顯，無病損，牙周組織狀況良好；④年齡在18～75歲之間；⑤患者無吸煙或酗酒史；⑥充分告知治療計劃后，患者同意接受種植術，并簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重心血管、肺、肝、腎和血液、內分泌系統疾病；②骨組織病變患者，如骨質疏松，骨軟化癥，骨硬化癥；③精神異常；④嚴重的傳染性疾病；⑤妊娠期婦女；⑥其他一些不適合進行種植的情況。

1.3 研究方法

1.3.1 菌斑采集 患者于功能性修復后1個月、3個月、6個月、12個月定期復診隨訪；檢查并記錄種植體菌斑指數（plaque index，PLI）。菌斑采集：在患者種植體周圍唇頰，舌側近，遠中軸角處，6位點/種植體取樣。患者漱口后隔濕取樣位點，記錄PI并用無菌刮治器刮除齦上菌斑，氣槍吹干牙面，無菌紙尖沿牙面方向輕輕放入齦溝內至有輕微阻力，經10 s后取出，放入含有200μl裂解緩沖液的離心管中，PCR前暫存于-20℃的冰箱中。

1.3.2 PCR檢測 PCR引物的合成與設計：以細菌特異性的16SrRNA為模板，設計合成菌種特異性的PCR引物。細菌DNA提取：樣本在室溫解凍30分鐘，充分振蕩混勻后，采用常規酚--氯仿法提取菌斑DNA。設置對照記PCR擴增產物的檢測：取擴增產物3μl，2 g/dl瓊脂糖（0.5 mgEB/L）凝膠電泳，電壓100 V，以pUC19DNA/Mspl,DNA Maker DL 2000為標準對照，紫外線檢測儀觀察擴增帶。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后不同時間段各臨床指標變化比較 術后1個月、3個月、6個月觀察組和對照組的PLI、SBI臨床指標的數值均有不同程度增加；觀察組的PLI、SBI術后1個月、3個月、6個月數值均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表 1 觀察組與對照組治療前后臨床指標變化比較Table 1 Comparison of clinical indicators before and after treatment in the observation group and the control group

2.2 兩組患者牙齦溝內細菌分布情況的對比 細菌類型以球菌與桿菌為主；比較術后1個月、3個月、6個月兩組種植體周圍齦下細菌分布情況，發現兩組術后1個月、3個月、6個月檢出的球菌、桿菌所占的比例均逐漸增加，而檢出的梭狀菌、螺旋體所占的比例逐漸減少，兩組細菌比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組彎曲菌、絲狀菌等比較差異無統計學意義，見表2。

表2 牙齦溝內細菌分布情況的對比（x±s）Table 2 Comparison of bacterial distribution in the gingival sulcus(x±s)

3 討論

口腔中細菌的數量高達500多種，平時處于一種動態平衡的狀態，無論是自身免疫力的降低或者口腔內植入新的移植物等因素均會打破這種平衡，引發疾病[3]。傳統上細菌的鑒定和檢測方法有細菌培養法、形態學觀察法，熒光抗體法等。但這些方法有費時、費力、準確性不足等缺點，限制其在口腔醫學領域的應用。PCR是一種通過快速擴增細菌獨有的基因片段，從而進行細菌的檢測，鑒定的方法。其具有鑒定細菌簡便、快速、靈敏度高的特點，在微生物學的研究中得到廣泛應用[4]。

種植體周圍炎是發生于種植體周圍組織的一種炎癥疾病，與細菌感染密切相關[5]。在伴有2型糖尿病的多項臨床研究均表明，即使在血糖控制較好的患者中，患者種植體的成功率和生存率仍低于非糖尿病患者[6]。Moran G等[7]學者發現，成功的種植體周圍的菌群與鄰近天然牙十分相似，且細菌在種植體植入后不久即出現，其中球菌占85%以上，且大部分為G+性菌，而在植入6個月后，菌群無明顯改變。Gouvoussis等學者在上個世紀已觀察到，在患有種植體周圍炎的種植體周圍齦下可檢測到Pg、Aa等致病菌[8]。在顯微鏡下觀察發現：Pg，Pi由發病前的1%上升至10%，鏈球菌則由40%～60%下降至0.2%～0.5%，球菌減少，G-厭氧桿菌的比例增加，可動菌和螺旋體的數量也上升。現在學者們一致認為Pg、Pi、Aa等細菌與種植體周圍炎的發生密切相關。Jamil[9]等發現，齦上菌群與種植體周圍炎菌群明顯不同，健康種植體主要以小韋榮球菌和牙周梭桿菌為主，而種植體周圍炎以紅色復合體致病菌和變黑普氏菌為主，兩組有益菌群基本相同，而種植體周圍炎致病菌明顯增高。其他學者的研究結果也顯示種植體周圍炎的齦下菌群以G-厭氧桿菌為主。國內的學者[10]研究也顯示種植體周圍炎齦下菌斑的細菌結構與種植體周圍病變的程度相關。曾紅燕等[11]對2型糖尿病患者口腔內微生態進行觀察得出，高血糖可能促進牙周齦下細菌生長繁殖，為其提供豐富營養物質。本次研究得出，兩組細菌類型以球菌與桿菌為主；比較術后1個月、3個月、6個月兩組種植體周圍齦下細菌分布情況，發現兩組術后1個月、3個月、6個月檢出的球菌、桿菌所占的比例均逐漸增加，而檢出的梭狀菌、螺旋體所占的比例逐漸減少，兩組細菌比較差異有統計學意義；兩組彎曲菌、絲狀菌等差異無統計學意義。黃婧等[12]研究2型糖尿病患者血糖不正常時所得結論與本研究結論基本相同。Japoni等[13]研究發現DM患者Pg、Aa、Fn的檢出率明顯高于對照組。

2型糖尿病種植體周圍齦下微生物的菌群明顯增加種植體周圍炎的發生概率，即使血糖控制正常范圍。故為了調整2型糖尿病種植體周圍齦下微生物的菌群結構，僅僅控制血糖是不夠的，需要我們綜合多種因素，譬如提高種植體的質量，改進植入的方法，注意口腔衛生等多種方式，或者2型糖尿病血液中某種生長因子促進了種植體周圍齦下微生物的繁殖，有待我們從分子水平進行更加深入的研究。本研究觀察時間較短，同時樣本量、研究方法等方面并不完善。所以，需要大樣本多中心、實驗設計科學合理嚴謹的研究，來證實、量化相關結論，從而延緩種植體周圍炎的發生，增加種植體使用壽命，提高患者生活質量。