關節鏡下松解髂脛束結合部治療軍事訓練所致外側型彈響髖

寧志剛，王鐵翔

（吉林省通化市解放軍206醫院骨科，吉林 通化 134001）

髖關節活動時出現彈響統稱彈響髖。一般來說可分為內側型、外側型及關節內型。對于部隊官兵來說，外側型彈響髖最為多見。軍事訓練所致彈響髖具有自身的特殊性：①多為髂脛束結合部與大粗隆間反復摩擦所致，伴隨髖關節活動癥狀逐漸加重；②疼痛癥狀多為入伍后伴隨新兵訓練逐漸加重，具有先疼痛后彈響的特點；③病史相對較短，病變單一，很少有合并臀中肌臀小肌甚至關節囊攣縮；④因部隊環境所限，多無法進行系統的保守治療，且隨著軍訓的強度逐漸加大，致傷因素長期存在，癥狀逐漸加重[1]。對于彈響髖的治療方法主要包括開放手術（傳統切口髂脛束Z字延長、大粗隆上微創小切口Z字延長髂脛束）、關節鏡下手術等[2-4]。國內學者報道的外側型彈響髖切口多選在粗隆近端、攣縮帶遠端[5-6]。這類關節鏡松解手術因為對髂脛束、闊筋膜及臀肌松解徹底但松解范圍大，因此，其療效肯定但創傷較大，易并發血腫、臀肌無力等并發癥。我們通過回顧解剖結合臨床工作發現，對于軍事訓練所致外側型彈響髖，我們在粗隆尖遠端攣縮帶兩側制作切口單純松解髂脛束結合部也能達到與以往手術相同的療效。由于不干擾臀肌，保證了手術視野，術中操作較簡便，手術時間更加縮短，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年12月～2016年5月共收治的15例（共18髖）外側型彈響髖，男14例17髖,女1例1髖；年齡16～36歲，平均（28.6±6.0）歲。致傷誘因均為軍事訓練所致：其中越野長跑：10例（12髖）、隊列訓練：2例（2髖）、戰術訓練：3例（4髖）。術前所有患者均不能翹二郎腿，主動活動患髖時可引出彈響，ober’s征陽性10例，陰性5例。查體時于大粗隆稍偏后都可觸及明顯條帶狀或較扁平隆起，在患者主動誘發彈響時觸診明確且伴疼痛或壓痛，于大粗隆后可觸及條帶滑動感。

1.2 手術方法 所有患者均在關節鏡下進行兩切口髂脛束結合部松解術。術前，我們在體表大致畫出髂脛束結合部、攣縮帶、大轉子。并以大轉子尖為頂點，攣縮帶兩側為底邊準確標示雙側關節鏡小切口。椎管內麻醉滿意后，首先做攣縮帶后側關節鏡切口，鈍錐插入游離闊筋膜淺面制造工作腔隙，插入關節鏡后用0.9%氯化鈉注射液3 000 ml+1 mg腎上腺素中等流量持續灌注形成工作腔隙，在攣縮帶前側做另一個關節鏡切口，必須確認兩個切口保持在同一個層面內，避免形成多層面。用刨刀適當去除攣縮帶表面脂肪逐步顯露攣縮的髂脛束結合部，通過體位調整使其維持張力最大時直接用射頻斜行切斷攣縮帶至肌肉淺層，避免干擾肌肉組織，術中確認彈響消失，最大張力體位下緊張感消失，常規留置引流。術后次日予以并膝屈、伸髖及患髖外展練習。

1.3 觀察指標 觀察平均手術時間，出血量，是否仍有彈響及日?；顒幽芰?。

2 結果

平均手術時間0.5小時，平均出血量約10 ml。術后隨訪1～30月（平均12月）。行大轉子遠端攣縮帶兩側雙切口松解后所有患者術后第二天患髖活動時彈響消失。術后所有切口均一期愈合，無1例出現皮下血腫、感染等并發癥，無1例出現外展肌力減弱。4～6周均可恢復原先的運動能力。

3 討論

外側型彈響髖是髖部彈響的常見原因，常常是由于髂脛束與臀大肌結合部滑過大粗隆引起，隨著病程的延長大轉子后側可觸及壓痛，彈響逐漸明顯[7]。以往針對外側型彈響髖的關節鏡下松解，切口多選在大轉子近端前側或后側[1，5]，無論對髂脛束還是臀肌都有比較好的松解效果。但是術中難免干擾臀肌，一來肌肉出血影響視野；其次制造人工腔隙偏大，術后可能會殘留血腫或死腔可能；有的患者可能殘留臀肌無力甚至產生“臀中肌步態”。

我們通過收治部隊傷病員后發現，軍事訓練所致外側型彈響髖其病因、病程的特殊性。①攣縮范圍局限：多為髂脛束結合部與大粗隆間反復摩擦所致，攣縮帶多為條狀少數為扁平扇形，范圍較局限；②病理改變較輕：疼痛癥狀多為入伍后伴隨新兵訓練逐漸加重，具有先疼痛后彈響的特點，病史較短，髂脛束結合部病理改變相對較輕；③臀肌攣縮少見：病史相對較短，病變單一，很少有合并臀中肌臀小肌甚至關節囊攣縮，需除外幼年時有苯甲醇溶媒接觸史（如青霉素注射等）；④保守治療條件有限：因部隊環境所限，多無法進行系統的保守治療，且隨著軍訓的強度逐漸加大，致傷因素長期存在，癥狀逐漸加重。

考慮到軍事訓練所致外側型彈響髖往往并未涉及臀肌的攣縮，因此我們對切口進行了適當的改良，將松解切口轉移至大轉子尖稍遠端，與髂脛束結合部呈等腰三角形，只針對髂脛束結合部進行適當松解，術中基本不干擾臀肌，也得到了同樣良好的預后效果，同時進一步縮小了松解范圍，減少了創傷。

髂脛束結合部在大轉子表面，是由臀大肌肌腱和髂脛束在大轉子部緊密結合，形成一個頭尖朝上下、前后基本對稱的梭形增厚的結合部（見圖1）。當髖關節活動時，髂脛束結合部在大轉子表面滑行[8]。因軍事訓練所致外側型彈響髖攣縮帶均較窄，同時臀肌無明顯攣縮，癥狀主要是由于髂脛束結合部在大粗隆表面摩擦引起，因此在關節鏡下松解外側型彈響髖的重點在于髂脛束結合部，即在大轉子投影區進行手術。關節鏡下松解攣縮帶可以通過放大外科層次，從而達到比肉眼更精準的手術效果。通過精準的關節鏡下松解，在盡量避免干擾肌肉的同時，在微小腔隙下達到甚至超過了傳統外側型彈響髖手術的手術效果，在這一方面，將關節鏡運用于彈響髖的治療具有得天獨厚的先天優勢[9]。

圖1 大粗隆周圍的局部解剖Figure 1 Local anatomy around the great trochanter

關節鏡下松解，雖然具有切口美觀、外科層次分辨清晰等優點，但是關節鏡的視野有限，因此在進行兩切口松解時，手術需要注意以下方面：①術前標記（見圖2a）。在術前需基本觸及彈響最明顯的部位并將大轉子、攣縮帶及擬采用關節鏡切口進行標記。本例報告中，關節鏡切口均位于攣縮帶兩側，與大轉子尖端形成等腰三角形。這種布局可以便于進行三角定位，同時兼顧攣縮帶前后側便于充分松解攣縮帶。②術中麻醉。一開始采用該技術，可選用局部麻醉，術中便于讓患者主動活動可避免攣縮帶部分殘留，待手術經驗積累后可選用其他麻醉方法也不會影響手術效果。③松解范圍。松解的范圍局限于大轉子表面投影于髂脛束結合部附近，避免在射頻切割時損傷肌肉。術中損傷肌肉后可能會導致出血所致視野模糊，甚至可能會引發臀肌無力等并發癥。④松解程度（見圖2b、2c、2d）。術前仔細將攣縮帶范圍確定很重要，同時術者一邊射頻斜形切割攣縮帶，助手一邊屈髖、內收、內旋髖關節，待術中無法引出彈響后手術結束。術中需避免松解范圍過大引發皮下血腫、外展肌力減弱等并發癥，同時斜形切割攣縮帶相當于給髂脛束進行延長。⑤術后康復。由于術中松解后可能二期攣縮，術后第二天即可進行髖外展肌練習，同時在床邊練習翹二郎腿避免再次攣縮。由于該方法切口微創美觀，疼痛輕微，患者多能在口服止疼藥的情況下積極進行功能鍛煉，增強了手術效果，而且患者一般術后3～5天即可出院，縮短了康復時間及住院周期[10]。

通過我們科室的臨床觀察，對于軍事訓練所致外側型彈響髖，對髂脛束結合部單純進行松解，術中不涉及臀肌，手術有效，康復較快。但是對于嚴重的臀肌攣縮患者，尤其是有苯甲醇溶媒接觸史的患者不適合。因此在把握好適應證的前提下，該方法操作簡便、效果確切，適合在配備關節鏡的科室進行臨床推廣。

圖2 手術主要步驟Figure 2 Main procedure