皮膚結節病一例

楊北辰 郭在培

作者單位：四川大學華西醫院皮膚性病科，成都,610041

臨床資料患者，女，55歲。因鼻部紅斑泛發全身8年于我院就診。8年前患者無明顯誘因鼻部出現紅斑，無瘙癢及壓痛，未予重視。后皮損逐漸增多，蔓延至軀干及四肢。2年前于當地醫院就診行淋巴結活檢示：淋巴結結核(具體不詳)，未行皮膚活檢。予口服異煙肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d抗癆治療兩年，皮損無明顯好轉，仍緩慢發展。患者無低熱、盜汗、體重下降等結核癥狀。既往體健，否認傳染病史，家族中無類似情況。

體格檢查：一般情況好，頸部及雙側腋下未及淋巴結，系統檢查無明顯異常。皮膚科檢查：鼻部(圖1a)、軀干、臀部(圖1b)及四肢散在分布直徑約0.5～3 cm紫紅色斑片，邊界清楚，中央覆少許白色皮屑，部分可見萎縮及毛細血管擴張。皮損表面凹凸不平，質韌，無壓痛，皮溫正常。

實驗室及輔助檢查：結核菌素試驗PPD(-)。胸片示：心肺未見明顯異常，胸部CT示：雙肺散在小結節，考慮炎性結節可能。雙側腋窩淋巴結增大。頸部淋巴結彩超示：雙側頸部及鎖骨上區淋巴結增大，結構異常。左側頸部淋巴結活檢示：肉芽腫性炎，抗酸染色未查見確切陽性桿菌，qPCR TB-DNA(-)。于外院皮膚取材查麻風桿菌陰性。血、尿常規，肝、腎功能、血電解質、免疫全套及心電圖均未見明顯異常。

取左上肢皮損(圖1c箭頭處)做活檢，組織病理示: 真皮全層及皮下脂肪淺層大量呈結節狀或條索狀分布的上皮樣細胞肉芽腫，少量淋巴細胞浸潤。傾向結節病(圖2)。抗酸染色未見抗酸菌、六胺銀及PAS染色未見菌絲及孢子結構。

圖1 a：鼻部可見紫紅斑，伴輕度萎縮；b：臀部可見散在紫紅斑，中央覆少許皮屑；c：左上肢取活檢處

圖2 a～c真皮全層及皮下脂肪淺層大量呈結節狀或條索狀分布的上皮樣細胞肉芽腫，少量淋巴細胞浸潤(a:HE,×40；b:HE,×100；c:HE,×200)

診斷：皮膚結節病

給予口服羥氯喹200 mg日2次、沙利度胺25 mg日3次、白芍總苷膠囊(帕夫林)600 mg日3次。多磺酸黏多糖乳膏(喜遼妥)局部外涂。1個月后復診，皮損顏色變淺；2個月后復診皮損縮小、變軟；4個月后復診皮損進一步好轉，繼續隨訪。

討論結節病是一種病因不明、可累及多系統的非干酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫性疾病。是在一定遺傳易感性基礎上受到外部環境影響而導致機體的一種異常免疫反應。可在不同的年齡、性別、人種中發病，發病率黑人>白人>黃種人，我國屬低發區。有家族發病的傾向，其中女性多發于男性，好發于20～40歲[1]。

結節病幾乎可侵犯全身任何組織器官，臨床表現復雜多樣。以肺和淋巴結發病率最高，肺外也可以累及皮膚、眼、周圍淋巴結、心臟、腎臟、肝脾、骨關節、神經系統、血液系統等，約20%～35%的結節病患者可出現皮膚損害。臨床分為皮膚型和系統型兩類。皮膚結節病好發于面部和四肢伸側，皮損可表現為淡紅色至紫紅色的丘疹、結節、斑塊，一般無自覺癥狀。組織病理特征表現為在真皮內或皮下組織出現由上皮樣細胞組成的非干酪樣壞死性肉芽腫，結節邊界清楚，呈裸結節樣改變。系統型結節病臨床表現隨其累及器官不同而出現相應癥狀及體征，30%～60%的患者無明顯自覺癥狀。胸部臨床表現多樣且缺乏特異性，以呼吸道癥狀為主，可出現胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰等。約70%的患者出現周圍淋巴結受累[2-6]。結節病臨床表現無特異性，容易誤診，確診依賴組織病理檢查且除外其他肉芽腫性疾病，應特別注意與結核相鑒別。

本例患者主要為皮膚受累，臨床癥狀較輕。胸部影像學無肺門及前縱膈淋巴結腫大，無胸腔積液、肺部彌漫性病變等異常，僅提示雙側腋下淋巴結增大。頸部彩超提示鎖骨上區及頸部淋巴結增大。該患者除皮損處緊繃感、偶有瘙癢外無任何呼吸系統及其他系統癥狀，故考慮為皮膚結節病累及淺表淋巴結。主要應與尋常狼瘡鑒別。尋常狼瘡皮損可與結節病類似，好發于面部，也見于軀干及四肢，結節質地較軟，玻片壓診時呈蘋果醬色[2]。組織病理學上，尋常狼瘡典型改變為由上皮樣細胞、多核巨細胞及外周淋巴細胞組成的結節，炎癥明顯，中央常見干酪樣壞死。而結節病是由上皮樣細胞組成的非干酪樣壞死性肉芽腫，周圍淋巴細胞少，邊界清楚，呈“裸結節”改變。該例患者皮膚活檢證實為非干酪性壞死樣上皮細胞肉芽腫，且結核全套檢查均為陰性，符合皮膚結節病。

結節病預后較好，且有一定自愈傾向。早期、輕型、穩定型病例可隨訪，而合并其他系統損害者預后較差，需積極治療。治療首選糖皮質激素，還可用羥氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、雷公藤多苷、沙利度胺等[6-8]。本例患者運用羥氯喹、沙利度胺聯合白芍總苷治療，皮損好轉明顯，無不良反應，療效滿意。進一步證實沙利度胺、羥氯喹治療結節病的有效性。國外也有文獻報道使用免疫抑制劑、細胞毒藥物及光動力學療法(PDT)[7-10]治療皮膚結節病，這些新的治療方法依賴進一步研究觀察。