進(jìn)展性腦梗死病因的研究進(jìn)展

黃翠艷

【中圖分類號】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）10-295-01

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，我國每年新發(fā)梗死患者約150 萬— 200 萬，腦梗死已成為危害人類健康的四大疾病之一[1]，是中老年人殘疾的主要原因[2]。進(jìn)展性腦梗死（stroke in progression ，SIP） 是指發(fā)病后經(jīng)臨床治療仍進(jìn)行性加重的腦梗死，一般在發(fā)病后6小時(shí)～1周內(nèi)進(jìn)展[3]。在發(fā)病數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)，患者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，有極高的致殘率和病死率，成為卒中治療的一大難題。

進(jìn)展性腦梗死形成機(jī)制比較復(fù)雜，目前認(rèn)為是多種危險(xiǎn)因素、多種病理機(jī)制共同作用的結(jié)果，現(xiàn)將進(jìn)展性腦梗死病因研究新進(jìn)展綜述如下。

1 炎性因子

血管系統(tǒng)活體組織自身出現(xiàn)損傷后會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，即為炎癥反應(yīng)。腦血管閉塞時(shí)致使組織處于缺氧缺血狀態(tài)，增加血管通透性后誘發(fā)腦水腫，將大量炎癥因子釋放出來，進(jìn)而將一系列應(yīng)激性炎性反應(yīng)啟動(dòng)，此為腦血管疾病主要病理基礎(chǔ)[4]。研究結(jié)果顯示[5]炎癥因子如 IL-6 在缺血型腦梗死繼發(fā)性炎癥反應(yīng)中發(fā)揮積極參與作用，導(dǎo)致缺血腦組織神經(jīng)細(xì)胞凋亡速度加快。進(jìn)展性腦梗死IL-6 水平明顯升高[6]，說明患者仍處于病情進(jìn)展期[7]。

2 凝血功能障礙

當(dāng)前多數(shù)觀點(diǎn)提出SIP患者主要危險(xiǎn)因素為凝血功能障礙，TT、PT、APTT 及 Fg 為主要指標(biāo)，可將機(jī)體內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)中凝血因子綜合情況反映出來。SIP患者血液高凝，增大血栓形成幾率[8] 。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解后的特征性產(chǎn)物，是血栓形成和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物，研究結(jié)果顯示，神經(jīng)功能損傷程度越重，血漿中D-二聚體水平越高，同時(shí)，隨著腦梗死面積的增大，D-二聚體也明顯上升。前瞻性研究表明，D-二聚體水平升高尤其增加了患有高血壓老年男性患者的ACI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9] 。因而可以推斷，D-二聚體可作為SIP 病情進(jìn)展的參考依據(jù)，亦可作為患者神經(jīng)功能損傷評估的參考指標(biāo)。

3 血脂異常、血流變

脂質(zhì)代謝紊亂與血液流變學(xué)、血小板功能異常密切相關(guān)，而血液流變學(xué)異常和高凝狀態(tài)與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展組與非進(jìn)展組相比全血粘度明顯增高，且統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。可能是全血粘度異常增加了腦血流阻力，產(chǎn)生低灌注，微循環(huán)障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。進(jìn)展性腦梗死患者血TC、TG 均明顯提高，臨床上應(yīng)及時(shí)給予治療[10]。

4 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）

NSE 是一種存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)的經(jīng)糖酵解的特異性蛋白質(zhì)。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生急性腦損傷時(shí)，神經(jīng)元細(xì)胞膜完整性被破壞，造成細(xì)胞內(nèi)NSE釋放入血液及腦脊液。多項(xiàng)研究表明，腦梗死患者血清中NSE水平明顯高于健康對照組，可以作為腦損傷敏感指標(biāo)[11-12]。其原因之一可能為在缺氧缺血狀態(tài)時(shí)，血腦屏障通透性增高，神經(jīng)細(xì)胞壞死，NSE從細(xì)胞內(nèi)溢出，使其在血液中水平升高[13]；原因之二可能為腦細(xì)胞缺氧缺血后引起細(xì)胞能量代謝障礙，誘導(dǎo)NSE基因表達(dá)，增加NSE合成和分泌[14]。因此 NSE 可作為腦梗死進(jìn)展加重的標(biāo)記物。

5 血壓

腦梗死進(jìn)展發(fā)生的機(jī)制主要包括血栓蔓延、栓子脫落、腦灌注壓下降、側(cè)支循環(huán)不良、血流動(dòng)力學(xué)異常等。研究證實(shí)發(fā)病前合并高血壓及糖尿病病史可導(dǎo)致進(jìn)展性腦梗死的出現(xiàn)。其原因主要是長期高血壓、糖尿病可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，引起血管狹窄及血流阻力增高，發(fā)病后缺血半暗帶局部組織難以自動(dòng)調(diào)節(jié)，導(dǎo)致組織細(xì)胞水腫，從而轉(zhuǎn)化為不可逆缺血壞死區(qū)。因此早期收縮壓的下降將直接導(dǎo)致腦血管遠(yuǎn)端灌注不足，側(cè)支循環(huán)不能及時(shí)有效開通，導(dǎo)致癥狀加重。Castillo等問證實(shí)腦梗后收縮壓不恰當(dāng)?shù)拿肯陆?0 mmHg，神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)將增加6%。

6 發(fā)熱

發(fā)熱可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生多種變化，主要包括增加興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，加速神經(jīng)細(xì)胞的凋亡；促進(jìn)皮質(zhì)錐體細(xì)胞漿蛋白的水解，加重機(jī)體酸中毒的程度，影響缺血半暗帶細(xì)胞代謝；增加全身耗氧量，加重腦血管血流動(dòng)力學(xué)紊亂，最終導(dǎo)致腦梗死進(jìn)一步加重。

7 血糖

研究表明糖尿病、空腹血糖升高為 SIP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長期高血糖導(dǎo)致機(jī)體氧自由基蓄積，微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)、動(dòng)脈粥樣硬化、管腔閉塞[15]。血糖每升高 2.78 mmol/L，神經(jīng)功能損害加重、死亡危險(xiǎn)性分別增高 1.56、1.38 倍[16]，SIP 風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。

8 同型半胱氨酸（Hcy）

Hcy作為腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，國外學(xué)者Zhan等[17]認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、血壓血脂紊亂、低葉酸等時(shí)，機(jī)體Hcy將會(huì)升高，當(dāng)Hcy超過一定閾值后，即可造成高Hcy血癥。Fujiwara等[18]推測：Hcy可能激起了細(xì)胞的應(yīng)激反應(yīng)，遏制了內(nèi)皮細(xì)胞的自我修復(fù)，并且造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。另一方面也使動(dòng)脈平滑肌代償性增生，使血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，使血管腔變窄；另外，高Hcy也可使血液變得更加粘稠，進(jìn)而加重血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

9 動(dòng)脈硬化

后循環(huán)型腦梗死患者如果合并頸動(dòng)脈狹窄，梗死灶周圍的缺血半暗帶面積較大，存在較重的低灌注，不能建立有效循環(huán)，從而進(jìn)一步加重神經(jīng)功能缺損，使患者發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死[19]。同時(shí)，如果患者存在程度較為廣泛的血管自身病變，不能建立有效的側(cè)支循環(huán)，從而使缺血半暗帶發(fā)生不可逆損傷。因此，頸動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化引起血栓的廣泛蔓延以及側(cè)支循環(huán)的再生不足，可以看作是形成后循環(huán)型腦梗死的另一種機(jī)制。

10 S-100B 蛋白

S100β 是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的特異性標(biāo)志蛋白，參與細(xì)胞信號的傳導(dǎo)、神經(jīng)修復(fù)，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的能量代謝.當(dāng)腦梗死時(shí)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞缺血、缺氧時(shí)，細(xì)胞膜功能障礙，導(dǎo)致胞漿及突觸內(nèi)的 S-100B 釋放入血，因此 S-100B與腦梗死的嚴(yán)重程度呈線性關(guān)系。其中一項(xiàng)研究報(bào)道，患者發(fā)病24 h 后血清S100β 蛋白水平呈動(dòng)態(tài)升高趨勢，10d 后明顯下降[20] 。

綜上所述，臨床上SIP的發(fā)病較為多見，病理發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明了，包括腦血管狹窄、基礎(chǔ)疾病及高脂血癥等，臨床在對此類患者開展診治時(shí)，要對相關(guān)危險(xiǎn)因素加以重視，并給予針對性較強(qiáng)的對癥治療，促進(jìn)患者良好預(yù)后。

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