股骨近端鎖定鋼板與股骨近端抗旋髓內釘治療股骨轉子下骨折的臨床效果對比

秦奎偉

【摘要】 目的：研究股骨轉子下骨折患者采用股骨近端鎖定鋼板（LPFP）與股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）治療的臨床效果。方法：選取2014年8月-2017年8月本院收治的股骨轉子下骨折患者84例，按入院順序分為LPFP組和PFNA組，各42例。PFNA組給予PFNA治療，LPFP組給予LPFP治療。觀察兩組手術情況、治療效果、生活質量（ADL、QOL評分）、心理狀態（SAS、SDS評分）以及并發癥情況。結果：PFNA組手術時間、切口長度、住院時間、術后下床時間及骨折愈合時間均短于LPFP組，出血量少于LPFP組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；PFNA組優良率為92.86%，明顯高于LPFP組的76.19%（P<0.05）；治療后，PFNA組ADL、QOL評分均明顯高于LPFP組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后，PFNA組SAS、SDS評分均低于LPFP組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；PFNA組并發癥發生率為2.38%，低于LPFP組的14.29%（P<0.05）。結論：PFNA治療股骨轉子下骨折效果較好，手術創傷小，術后恢復更快，可明顯改善患者生活質量和心理狀態，并發癥少，值得臨床應用及推廣。

【關鍵詞】 股骨轉子下骨折； 股骨近端鎖定鋼板； 股骨近端抗旋髓內釘； 骨科

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of locking proximal femoral plate（LPFP） and proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） in treatment of subtrochanteric fracture.Method：A total of 84 patients with subtrochanteric fracture treated in our hospital from August 2014 to August 2017 were selected.According to the registration number，they were divided into LPFP group and PFNA group，42 cases in each group.PFNA group was treated with PFNA and LPFP group was treated with LPFP.The operation condition，therapeutic effect，quality of life（ADL，QOL score），mental state（SAS，SDS score） and complications between two groups were observed.Result：The operation time，incision length，hospitalization time，ambulant time and healing time in PFNA group were shorter than those of LPFP group，and the amount of bleeding was less than that of LPFP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The excellent and good rate in PFNA group was 92.86%，which was significantly higher than 76.19% in LPFP group（P<0.05）.After treatment，the scores of ADL and QOL in PFNA group were significantly higher than those of LPFP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the scores of SAS and SDS in group PFNA were lower than those of LPFP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in PFNA group was 2.38%，which was lower than 14.29% in LPFP group（P<0.05）.Conclusion：The PFNA has a better effect，reduces the clinical trauma，promotes the fast recovery，improves the quality of life and psychological state and decreases the incidence rate of complications.It is worthy of clinical application and popularization.

【Key words】 Subtrochanteric fracture； LPFP； PFNA； Orthopedics

First-authors address：Jiamusi TCM Hospital，Jiamusi 154000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.012

股骨轉子下骨折是臨床常見的一種骨折類型，好發于中老年群體。臨床研究顯示，對于股骨轉子下骨折患者采用保守治療容易發生跛行、骨折愈合畸形等嚴重并發癥，因此多數學者主張手術治療[1]。股骨近端鎖定鋼板（LPFP）和股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）是近年來臨床應用較多的兩種內固定手術方式，逐漸取代了傳統內固定手術[2]。本文對本院股骨轉子下骨折患者采用上述兩種手術方式治療，對比臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月-2017年8月本院收治的股骨轉子下骨折患者84例為研究對象。納入標準：經CT、MRI等檢查和診斷符合股骨轉子下骨折診斷標準的患者[3]；年齡40～80歲；初次股骨轉子下骨折的患者；骨折前膝關節、髖關節功能正常的患者。排除標準：排除腫瘤、骨骼病變等病理引起的骨折；排除合并其他嚴重骨折的患者；排除骨折前即存在髖膝關節功能障礙的患者。按入院順序分為LPFP組和PFNA組，各42例。本研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者入院后均完善相關檢查，包括血常規、凝血功能、血生化等、心電圖、骨折部位CT等。

1.2.2 手術方法 患者均采用椎管內麻醉或全麻。（1）PFNA組患者給予PFNA治療，患者取仰臥位臥于透視牽引床上，C型臂X線機監控下對患者進行骨折復位，復位滿意后在患者大轉子頂點上方2 cm處做外側切口，切口長度2～3 cm。鈍性分離臀中肌至股骨大轉子頂點，C型臂X線機透視引導下于大轉子頂點采用空心尖錐開孔，插入導針后使用空心髓內鉆，沿導針擴大近端髓內腔，擴髓后沿導針插入PFNA髓內釘主釘。再次行C型臂X線機透視，滿意后在近端鎖定孔處于股骨頸內打入導針，C型臂X線機中顯示導針端置于股骨頭關節面下5～10 mm。正側位X線片上顯示針尖至股骨頭頂點距離稱為尖頂距（TAD），使TAD不超過20 mm，鉆頭沿導針擴髓，測量導針深度，選擇相應的螺旋刀片擰入。最后在C型臂X線機引導下安裝遠端鎖釘和尾帽。再次透視滿意后沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合，結束手術。（2）LPFP組患者給予LPFP治療，患者取仰臥位臥于透視牽引床上，于大轉子頂部做切口，向下延伸5～7 cm，股外側肌后方間隙縱行切開，股外側肌大轉子止點后2/3切斷并向前牽引，暴露骨折處并牽引復位，粉碎性骨折患者可給予克氏針臨床固定，若有縱向長斜型骨折塊，復位后給予拉力螺釘固定，C型臂X線機下觀察骨折復位情況，復位滿意后于大轉子頂點遠端1 cm處放置股骨近端鎖定鋼板，置入兩枚克氏針定位，透視下確定克氏針位置，根據克氏針方向置入兩枚鎖定螺釘，再向股骨頸中置入第3枚克氏針，根據骨折情況在骨折遠端行拉力螺釘或鎖定螺釘固定。再次透視，位置滿意后放置引流管，逐層縫合切口，完成手術。

1.2.3 術后處理 術后患者均應用抗生素防止感染，同時給予內科基礎治療，防止深靜脈血栓及內科疾病發生；常規使用阿侖膦酸鈉預防骨質疏松；引流管在24～48 h內拔除；術后1～2 d，指導患者進行床邊肢體伸屈活動，進行股四頭肌等長收縮；術后2～3 d患者行半臥位狀態下活動，根據骨折恢復情況及術后X線片情況指導患者進行負重練習。

1.3 觀察指標及判定標準 術后隨訪患者6個月，在術后第6個月時觀察兩組患者手術情況、治療效果、生活質量、心理狀態以及并發癥情況。手術情況包括手術時間、出血量、切口長度、術后下床時間、住院時間以及骨折愈合時間。根據Harris髖關節功能評分標準評估患者治療效果，>90分為優；80～89分為良；70～79分為可；<70分為差[4]。采用日常生活量表（ADL）及生存質量評分（QOL）評估患者生活質量，ADL滿分100分，QOL滿分

60分，分值越高，患者生存質量越好[5]。采用焦慮、抑郁自評量表（SAS、SDS）評估患者心理狀態，正常：<50分（<53分）；輕度焦慮（抑郁）：50～59分（53～62分）；中度焦慮（抑郁）：60～69分（63～72分）；重度焦慮（抑郁）：≥70分（>72分）[6]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 LPFP組男28例，女14例；年齡42～76歲，平均（59.2±4.5）歲；致傷原因：交通事故傷19例，高空墜落傷15例，運動傷6例，打擊傷2例；Russell-Taylor分型：Ⅰa型6例，Ⅰb型13例，Ⅱa型8例，Ⅱb型15例。PFNA組男30例，女12例；年齡41～78歲，平均（59.5±4.4）歲；致傷原因：交通事故傷20例，高空墜落傷13例，運動傷6例，打擊傷3例；Russell-Taylor分型：Ⅰa型5例，Ⅰb型15例，Ⅱa型6例，Ⅱb型16例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 PFNA組手術時間、切口長度、住院時間、術后下床時間及骨折愈合時間均短于LPFP組，出血量少于LPFP組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療效果比較 PFNA組優良率為92.86%，明顯高于LPFP組的76.19%，比較差異有統計學意義（字2=4.460，P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后生活質量比較 治療前，兩組ADL、QOL評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，PFNA組ADL、QOL評分均明顯高于LPFP組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后心理狀態比較 治療前，兩組SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，PFNA組SAS、SDS評分均低于LPFP組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組并發癥情況比較 兩組術后并發癥包括退釘、切口感染以及髖關節內翻。PFNA組并發癥發生率為2.38%，低于LPFP組的14.29%（字2=3.896，P<0.05），見表5。

3 討論

股骨轉子下區的生物力學特點和解剖位置較為特殊，有較多肌肉止點，肌群間相互作用會導致內側骨皮質壓力增加，一旦該部位發生骨折會導致復雜性移位的發生，甚至出現粉碎性骨折，導致骨折愈合延遲[7-8]。既往臨床采用內固定手術治療，但傳統內固定抗旋轉能力差，容易發生各種并發癥，導致內固定失敗[9]。

近年來LPFP和PFNA的出現在臨床骨科中運用廣泛，具有良好的內固定效果，基本取代了傳統內固定手術治療方案[10]。LPFP的治療原理是使鋼板避免與骨面接觸，減少骨面與鋼板產生的機械摩擦性，還減少了軟組織剝離，維持骨折斷端的正常血運[11]。在白志剛等[12]的報道中表明，LPFP采用3枚松質骨鎖定螺釘可均勻固定受力，提高螺釘的抗旋轉性能，減少螺釘松動、退釘可能，從而達到良好的固定效果。還有報道顯示，LPFP具有一定的彈性，在骨折處應力較低，有利于骨痂的形成，從而促進骨折愈合[13-14]。PFNA則是選擇固定在冠狀面上，具有6°外翻角，可選擇于股骨大轉子頂點進針，減少股骨內側回旋支損傷[15]。同時采用自旋方式插入螺旋刀片，增加刀片與骨質接觸面積，對于骨質疏松患者尤為適用[16]。螺旋刀片的自鎖加壓功能可加壓骨折間隙，減少股骨頭的切割、退釘等并發癥，是一種良好的髓內釘固定系統。

雷寧波等[17]研究顯示，雖然LPFP和PFNA均具有良好的內固定效果，但相對于LPFP手術來說，PFNA由于具有自鎖加壓功能，減少骨折間隙，降低了術后并發癥的發生。而LPFP雖然也減少了并發癥的發生率，但由于仍然通過螺釘固定，不可避免的產生一定程度的應力，因此仍然有少數并發癥發生[18]。在本研究中同樣發現，PFNA組并發癥發生率為2.38%，低于LPFP組的14.29%（P<0.05），結果與目前研究基本一致。

李棟等[19]研究中提到，通過LPFP和PFNA雖然都能有效治療股骨轉子下骨折，但兩者治療效果并不相同。PFNA操作簡單便捷，手術時間短，出血量少，因此患者臥床時間減少，術后恢復更快，對患者生活、工作影響較小[20]。本研究結果顯示，PFNA組手術時間、切口長度、住院時間、術后下床時間及骨折愈合時間均短于LPFP組，出血量少于LPFP組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；且PFNA組生活質量和心理狀態均優于LPFP組（P<0.05），與目前報道基本相符。提示雖然LPFP和PFNA治療股骨轉子下骨折均有較好效果，但PFNA手術操作更簡便，效果更佳，尤其是對患者術后影響更小，促進患者術后恢復，更適用于臨床應用。

綜上所述，PFNA治療股骨轉子下骨折效果較好，手術創傷小，術后恢復更快，可明顯改善患者生活質量和心理狀態，并發癥少，值得臨床應用及推廣。

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（收稿日期：2018-04-25） （本文編輯：董悅）