臨床路徑用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)單病種質(zhì)量控制的效果評(píng)價(jià)※

目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求矛盾突出，群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重。如何有效控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快上漲，降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。為此，2017年中華人民共和國(guó)國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)以及人力資源和社會(huì)保障部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》。隨后，國(guó)務(wù)院辦公廳又下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求從 2017年起，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。同年，國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)和中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》明確強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合物價(jià)管理和基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，按照臨床路徑做好費(fèi)用測(cè)算，推進(jìn)單病種付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis related groups, DRGs）付費(fèi)等支付方式改革。臨床路徑管理與單病種收費(fèi)方式改革的推出，要求醫(yī)院對(duì)于常見(jiàn)的病種采用標(biāo)準(zhǔn)的診療程序，避免不必要的醫(yī)療行為，盡快轉(zhuǎn)變成本核算模式，從而有效地控制醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)[1]。

江門市中心醫(yī)院肝膽外科自2017年1月開(kāi)始將臨床路徑應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的單病種質(zhì)量控制管理中。本研究擬收集該院2016年1月至2017年12月期間單病種腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病歷數(shù)據(jù)，比較2016年未開(kāi)展臨床路徑和2017年已開(kāi)展臨床路徑的單病種腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者在控制住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、檢查費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)用、藥品費(fèi)用比例和手術(shù)費(fèi)用比例中的差異情況，同時(shí)探討基于臨床路徑的單病種管理對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物合理使用的作用，為探索按病種付費(fèi)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集與分組 采用病例回顧調(diào)查方法，將2016年和2017年單病種腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者病例按時(shí)間排序，分別作為對(duì)照組和觀察組，每組隨機(jī)抽查80份病例作為研究對(duì)象。兩組病例按同一標(biāo)準(zhǔn)選取：①第一診斷必須符合ICD-10:K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石疾病編碼；②行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；③當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的治療；④術(shù)后如出現(xiàn)膽漏、心血管疾病等并發(fā)癥，兩組患者按相同標(biāo)準(zhǔn)退出。

1.2 治療方法 肝膽外科臨床路徑實(shí)施小組門診予血尿常規(guī)、肝腎功能、腹部B型超聲等必須的檢查項(xiàng)目，評(píng)估基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等情況，在門診先行術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備。符合1.1項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者收入臨床路徑管理，選擇入院時(shí)間。同時(shí)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《慢性膽囊炎臨床路徑》（2011版）標(biāo)準(zhǔn)住院流程，入院第1天根據(jù)患者病情必要時(shí)行肺功能、B型超聲心電圖等輔助檢查，如術(shù)前血液、肺功能等檢查異常而需要特殊處理，則退出路徑；手術(shù)日為入院第 2天，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[2]的相關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5～1.0 h給予第一、二代頭孢菌素預(yù)防圍術(shù)期切口感染，術(shù)后感染明確患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物；術(shù)后住院恢復(fù) 3～4 d，路徑中有明確規(guī)定術(shù)后觀察指標(biāo)，如出現(xiàn)并發(fā)癥會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。對(duì)照組患者完全按照傳統(tǒng)的治療方式，門診診斷明確后收入病房，常規(guī)檢查，擇期手術(shù)；術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，觀察患者術(shù)后癥狀、體征、切口愈合情況等，如無(wú)特殊不適，擇日出院。

1.3 觀察指標(biāo) 比較分析未開(kāi)展臨床路徑管理與開(kāi)展臨床路徑管理的單病種質(zhì)量控制數(shù)據(jù)，分析臨床路徑管理對(duì)于單病種持續(xù)控制住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、檢查費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)用以及藥品費(fèi)用比例和手術(shù)費(fèi)比例的變化，并根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）的相關(guān)規(guī)定，探討臨床路徑對(duì)圍術(shù)期合理選擇第一、二代頭孢預(yù)防用藥品種比例、術(shù)前0.5～1.0 h預(yù)防用藥比例、抗菌藥物療程等合理用藥指標(biāo)的改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用PASW Statistics 18統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、抗菌藥物療程、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)用藥品費(fèi)用比例、手術(shù)費(fèi)比例等計(jì)量資料均采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，選擇第一、二代頭孢預(yù)防用藥比例、切口預(yù)防用藥時(shí)機(jī)等計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016年與 2017年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)單病種住院相關(guān)費(fèi)用比較 平均住院時(shí)間由2016年的6.4 d下降至2017年的5.4 d（P=0.048），平均住院藥品費(fèi)用由2016年的12 585.9元下降至2017年的7478.6元，藥品費(fèi)用比例由42.4%下降至26.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平均住院總費(fèi)用由 2016年的29 651.5元下降至2017年的28 083.8元，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2016年與2017年的檢查費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)用基本持平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；平均手術(shù)費(fèi)用卻由 2016年的5783.8元上升至2017年的7164.9元，手術(shù)費(fèi)比例由2016年的19.5%上升到2017年的25.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用控制 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥，選擇第一、二代頭孢菌素作為預(yù)防用藥品種的比例從 2016年的 13.75%增加至 2017年的 81.25%（P＜0.01）；切口預(yù)防用藥時(shí)機(jī)合理率從2016年的32.50%增加至86.25%（P＜0.01）；抗菌藥物療程則從 2016年的90.82 h下降至72.85 h（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 規(guī)范醫(yī)療行為，限制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng) 醫(yī)療質(zhì)量控制的重點(diǎn)是減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，降低藥品費(fèi)用比例，縮短住院時(shí)間，提高療效。臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床診療指南為指導(dǎo)，針對(duì)某一疾病或病種制定的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和程序，是一個(gè)有關(guān)治療、護(hù)理、康復(fù)、檢驗(yàn)檢測(cè)等臨床治療的綜合模式；能促使臨床醫(yī)務(wù)人員按標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，檢查項(xiàng)目分步實(shí)施，治療用藥原則限定，約束了醫(yī)務(wù)人員在檢查、用藥、治療上的隨意性，防止及糾正了單純追求短期經(jīng)濟(jì)收入而“泛檢查、濫用藥”現(xiàn)象。因此，臨床路徑是單病種質(zhì)量控制的一種標(biāo)準(zhǔn)化管理方式[3]。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)作為清潔-污染手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)膽道損失、膽漏、膽囊結(jié)石殘留等術(shù)后并發(fā)癥[4]而引起繼發(fā)性感染，臨床往往忽略圍術(shù)期切口預(yù)防感染的重要性直接選擇治療性用藥，導(dǎo)致抗菌藥物的濫用。分析基于臨床路徑的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的質(zhì)量控制結(jié)果，2017年臨床圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥品種選擇第一、二代頭孢的比例以及使用時(shí)機(jī)的合理率均較2016年明顯提高，抗菌藥物的療程也有所縮短；2017年的住院時(shí)間、平均住院藥品費(fèi)用、藥品費(fèi)用比例均較2016年的數(shù)據(jù)顯著下降。體現(xiàn)了基于臨床路徑的單病種管理，嚴(yán)格遵守“因病施治療、合理檢查、合理用藥、合理治療”的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)的積極性，縮短住院時(shí)間和減少住院藥品費(fèi)用，讓患者得到經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 部分醫(yī)療成本已接近“剛性底線” 在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療價(jià)格體系中，大型設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格較高，患者藥品費(fèi)用支出較大，而醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)性勞動(dòng)支出所取得的收入相對(duì)較低，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有因自己的勞動(dòng)和服務(wù)取得同等回報(bào)。醫(yī)院依靠按項(xiàng)目收費(fèi)，容易出現(xiàn)大處方、大檢查、延長(zhǎng)住院時(shí)間等現(xiàn)象，賺取醫(yī)藥銷售的差價(jià)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收，造就“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形生態(tài)系統(tǒng)。近年來(lái)，國(guó)家推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，改革以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

表1 2016年與2017年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)單病種住院相關(guān)費(fèi)用比較(±s)

表1 2016年與2017年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)單病種住院相關(guān)費(fèi)用比較(±s)

注：a P＜0.05，b P＜0.01；藥品費(fèi)用比例=藥品費(fèi)用/住院總費(fèi)用，手術(shù)費(fèi)比例=手術(shù)費(fèi)用/住院總費(fèi)用

觀察指標(biāo) 2016年(n=80) 2017年(n=80) t/x2值 P值平均住院時(shí)間(d) 6.438±0.390 5.425±0.718 -2.477 0.048a住院總費(fèi)用(元) 29 651.479±2832.441 28 083.825±686.465 -1.076 0.323藥品費(fèi)用(元) 12 585.95±1744.595 7478.606±382.743 -5.719 0.001b手術(shù)費(fèi)用(元) 5783.837±624.571 7164.913±504.662 3.440 0.014a檢查費(fèi)用(元) 2426.664±127.059 2332.388±158.156 -0.929 0.389化驗(yàn)費(fèi)用(元) 1945.251±627.210 2029.674±53.170 0.268 0.797藥品費(fèi)用比例(%) 42.400±2.636 26.600±0.859 -11.356 0.000b手術(shù)費(fèi)比例(%) 19.506±1.448 25.512±1.260 6.207 0.001b

表2 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)抗菌藥物使用情況比較

單病種付費(fèi)是對(duì)某種單純性疾病進(jìn)行病種成本的測(cè)算確定其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)含有該病種患者整個(gè)治療過(guò)程中的所有費(fèi)用，包括檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、材料、藥品等費(fèi)用。其基本思路是根據(jù)疾病診療所需利用的要素對(duì)疾病進(jìn)行分組和分類，分在同一組的疾病種類支付相同的、固定的補(bǔ)償額度。單病種付費(fèi)方式使醫(yī)院失去了定價(jià)的權(quán)利，從而促使醫(yī)院主動(dòng)進(jìn)行成本分析，降低成本，盡量縮短住院時(shí)間，控制不合理費(fèi)用支出，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到控費(fèi)的目的[5]。

值得注意的是，并非所有的費(fèi)用都能有效降低。比較2016年和2017年兩年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，檢查費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)用基本持平，但 2017年的手術(shù)費(fèi)用卻較2016年的手術(shù)費(fèi)用顯著提高，抵消了部分住院藥品費(fèi)用下降的作用，導(dǎo)致了2017年較2016年住院總費(fèi)用的下降幅度沒(méi)有顯著性差異。雖然，通過(guò)單病種付費(fèi)模式的管理，隨意開(kāi)具大檢查和大化驗(yàn)的泛濫現(xiàn)象得到控制，但由于在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形體系中，體現(xiàn)手術(shù)費(fèi)用等醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的技術(shù)性勞動(dòng)收入相對(duì)較低，醫(yī)療成本已接近“剛性底線”[6]。在今后的醫(yī)療改革中，因需要進(jìn)一步提高手術(shù)費(fèi)用、藥學(xué)服務(wù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和技術(shù)難度高、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。必須看到這是住院費(fèi)用的合理增長(zhǎng)，提示遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理地制定補(bǔ)償機(jī)制成為推動(dòng)公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵因素。