我國城鄉居民衛生服務利用公平性縱向分析※

李相榮 李汶廣 沈曉奕 湯 榕

實現衛生服務利用（Health Services Use, HSU）需要滿足兩個基本條件，一是需方具有衛生服務需要（Health Services Need, HSN）；二是需方具有支付能力。常說的衛生服務利用公平性，實質是指人群對醫療衛生資源的使用取決于自身的 HSN，而不是取決于人群的社會經濟狀況差異。大量研究表明，人群社會經濟分層是導致衛生服務利用不公平性的首要因素，例如收入水平、受教育水平、職業分層等[1-4]。國內已對一般居民、不同參保人群、不同經濟分層人群以及新醫改政策實施前后居民的衛生服務利用公平性展開大量實證研究，但是尚缺乏全國性和較大時間跨度的衛生服務利用公平性的縱向對比研究[5-7]。本研究利用近三次國家衛生服務調查（National Health Service Surveys, NHSS）數據，從宏觀層面進行縱向對比分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于2003年、2008年與2013年的年國家衛生服務調查報告以及2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》。

1.2 研究方法 本研究利用三次NHSS調查數據，采用描述性分析方法縱向對比分析我國城鄉居民門診服務利用、住院服務利用、醫療保健支出利用的現狀，同時分析存在的問題，提出政策建議。

2 結果

2.1 我國城鄉居民衛生服務利用情況

2.1.1 門診服務利用 本研究選取兩周患病率、兩周就診率來反映居民門診服務的利用情況。對于兩周患病率指標來說，城市與農村均呈增長趨勢，2013年城市兩周患病率為24.1%，城市為28.2%，農村為20.2%。對于兩周就診率指標來說，2013年我國兩周就診率為13.0%，城市為13.3%，農村為12.8%。見表1。

表1 2003年、2008年與2013年我國城鄉居民門診服務利用情況(%)

2.1.2 住院服務利用 本研究采用年住院率和應住院未住院比例來分析住院服務利用。對于年住院率指標來說，城市與農村住院率均呈增長趨勢，城市住院率從2003年的4.2%增長到2013年的9.1%，農村從2003年的3.4%增長到2013年的9.0%。對于應住院未住院比例指標來說，2013年城市為 17.6%，比2003年下降10.2%；2013年農村為16.7%，比2003年下降13.6%。見表2。

表2 2003年、2008年與2013年我國城鄉居民住院服務利用情況(%)

2.1.3 城鄉居民醫療保健支出 醫療保健支出是指城市與農村家庭就醫直接支付的醫療費用。本研究選取人均年現金消費支出、人均醫療保健支出、醫療保健支出占消費性支出三個指標來分析城鄉居民醫療保健支出的差異。城鎮居民人均醫療保健支出呈增長趨勢，從2003年的476.0元增長到2013年為1136.1元，2013年醫療保健支出占消費性支出比例為6.1%。2013年農村居民人均醫療保健支出為668.2元，醫療保健支出占消費性支出比例為8.9%。見表3。

2.2 我國城鄉居民衛生服務利用存在的問題

2.2.1 城鄉衛生資源可及性存在較大差距 地理可及性是人群衛生服務利用的關鍵影響因素，主要以居民到達最近醫療就醫機構的距離與時間來衡量。2013年城市居民距最近醫療點的距離在1公里以內的占71.0%，而農村居民僅占56.7%。2013年城市居民距最近醫療單位的步行時間在15 min及以內的占87.8%，而農村居民占80.2%。值得注意的是，農村居民距最近醫療單位的步行時間在20 min以上的占10.9%。見表4-6。

表3 2003年、2008年與2013年我國城鄉居民醫療保健支出

表4 2003年、2008年與2013年我國城鄉居民距最近醫療單位的距離(%)

表5 2003與2008年城鄉居民距最近醫療單位的步行時間(%)

表6 2013年城鄉居民距最近醫療單位的步行時間(%)

2.2.2 支付能力制約居民衛生服務利用水平 根據2013年第五次NHSS調查數據表明，因經濟困難而未住院的比例達43.2%，相比2008年的70.2%，減少了27.0%。2008年城鎮居民可支配收入15 780.8元，2013年為26 955.0元，增長70.81%；農村居民2008年可支配收入 4760.6元，2013年 8896.0元，增長86.87%；2008年我國衛生總費用為14 535.40億元，2013年為31 668.95億元，增長117.87%。

2.2.3 城鄉居民基本醫療保障制度的差異 建國以來，我國基本醫療保障制度不斷完善，根據三次衛生服務利用調查數據，城鄉居民醫療保障制度構成詳見表7-9。

表7 2003年我國城鄉居民醫療保障制度構成(%)

表8 2008年我國城鄉居民醫療保障制度構成(%)

表9 2013年城鄉居民醫療保障制度構成(%)

3 討論

3.1 我國城鄉居民衛生服務利用情況

3.1.1 門診服務利用 從門診服務利用情況來看，對于兩周患病率指標來說，城市與農村均呈增長趨勢，且城市大于農村。對于兩周就診率指標來說，城鄉總體有下降的趨勢，2013年比2008年下降1.5%，城市呈現增長趨勢，農村 2013年比 2008年下降2.4%，城市仍高于農村。

3.1.2 住院服務利用 從住院服務利用情況來看，2013年城鄉居民住院服務利用情況比2008年有所改善，城市與農村之間的差距縮小，但是差距仍存在。

3.1.3 城鄉居民醫療保健支出 從城鄉居民醫療保健支出情況來看，2013年城鎮居民人均醫療保健支出（1136.1元）是農村居民（668.2元）的1.7倍，2008年是 3.2倍。由于城鎮居民與農村居民的購買力不同，導致了在衛生服務支出上的明顯差距。

3.2 我國城鄉居民衛生服務利用存在的問題

3.2.1 城鄉衛生資源可及性存在較大差距 以2013年NHSS調查數據顯示，城市與農村在醫療衛生資源地理空間可及性上仍然存在較大差距。在一些偏遠的農村地區或山區，患者需要花費較長的時間才能到達醫療點，大大增加了就醫的間接成本。

3.2.2 支付能力制約居民衛生服務利用水平 城鄉居民收入水平與衛生總費用不協調，城市與農村居民的收入增長幅度低于衛生總費用的增長幅度，這將大大抑制農村居民對衛生服務的利用，也間接表明農村居民的疾病經濟負擔十分沉重。

3.2.3 城鄉居民基本醫療保障制度的差異 2003年前，我國醫療保險基金籌資模式是實行城市與農村分離的兩種不同籌資方式，以戶籍制度的差異而導致醫療保障制度的差異，使人群面臨不同的健康風險。以城市戶籍為代表的公費醫療、勞保醫療在衛生服務利用方面具有較大優勢，而以農村戶籍為代表的合作醫療與其相比相差較大。值得關注的是，到2003年低，將近80%的農村居民無醫療保險。該部分人群對疾病經濟負擔及就醫經濟風險沒有任何抵御能力，因病返貧現象比比皆是。2003年之后，我國逐步探索以大病統籌為主的新型農村合作醫療保險，為農村居民提供基本的醫療保障，降低就醫經濟風險，緩解疾病經濟負擔，提高了就醫保障水平。截止到2013年，新型農村合作醫療制度在農村的覆蓋面達到74.1%。

4 建議

縱觀三期 NHSS數據，我國城市與農村居民衛生服務利用水平有所改善，但仍有差距。相比城市居民而言，農村居民受我國衛生資源配置的影響，由于優質醫療資源傾向于城市地區，導致農村地區的醫療衛生資源配置總量不足且質量較差，直接導致城鄉之間的衛生服務利用的差距；另一方面，受不同收入水平等社會經濟因素的影響，城鄉居民在醫療服務需求的購買力相差較大，使得城鄉居民衛生服務利用公平性較差。根據以上研究結果，提出以下三點建議。

4.1 優化配置衛生資源 我國衛生資源配置不合理，城市與農村地區在醫療衛生資源的配置上存在較大差距，優質的醫療資源傾向于城市地區，而我國是農業人口大國。在農村，基層衛生服務設施不健全、醫師醫技水平差等已成為制約城鄉衛生服務利用公平性的主要原因。國家應給予政策傾斜推動基層衛生資源的合理配置，處理好農村居民的醫療服務需求與利用的關系問題，加大對農村地區資金、人才、技術等各方面的支持，優化農村醫療衛生資源的結構。

4.2 完善醫療保障制度 有研究表明，對于醫療保險的自付住院費用來說，城鎮職工＜城鎮居民＜農村居民，農村居民醫療保險保障水平相對較低[8]。目前，我國各省相繼開展城鄉醫療保險整合工作，打破城鄉二元格局。建議持續提高醫療保險覆蓋率，擴大報銷范圍，建設全民參保格局，發揮醫療保障制度，提升衛生服務利用公平性的重要作用。

4.3 改革醫療保險支付方式 不同醫療保險制度在補償方式、籌資水平等方面存在較大差距[9]。目前，按醫療服務項目付費仍然是主要付費方式，這一付費方式存在大量弊端。為此要探索按人頭付費、總額預付、按病種付費等不同醫療保險支付方式之間的結合。建議通過改革醫療保險支付方式，利用經濟杠桿原理，加強分級診療、雙向轉診工作，使患者合理分流，以緩解醫院的就診壓力，并不斷提高醫療保險制度保障水平、擴大參保覆蓋面，縮小不同醫療保險的報銷比例差距。