針藥并用治療阿片類藥物相關便秘的臨床療效

終末期惡性腫瘤常伴隨中重度慢性持續性疼痛，常隨著病情進展而加重。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南指出，中重度癌痛可考慮應用阿片類藥物治療。目前，已有超過 50%終末期癌癥患者應用阿片類藥物鎮痛[1]。羥考酮控釋片作為阿片類受體激動劑，其鎮痛效果好且安全性高，但不良反應大，患者不易耐受[2]。阿片類藥物相關性便秘（OIC）是最常見的不良反應，其發生率高達80%以上[3]，主要表現為排便次數減少、排便困難等。這種便秘貫穿于阿片類藥物治療的整個過程中，不僅增加了患者的額外痛苦，同時降低了患者的生命質量。目前以灌腸、緩瀉及促進腸動力等對癥治療為主，短期效果尚可，但不能解決根本問題。本研究就針刺聯合新加黃龍湯治療OIC患者的臨床療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年8月大連市金州區中醫醫院收治的 108例口服羥考酮控釋片后出現便秘癥狀的癌痛患者作為研究對象。納入標準：①經病理學檢查確診為惡性腫瘤且伴中重度癌性疼痛；②持續應用羥考酮控釋片鎮痛治療后出現便秘；③服用鎮痛藥物之前無便秘史；④預計生存期＞3個月以上；⑤均簽署了知情同意書。排除標準：①器質性病變導致腸道狹窄或腸粘連；②放化療期間或放化療結束不超過兩個月；③其他藥物所致便秘；④妊娠或哺乳期；⑤嚴重精神或神經系統疾病患者。根據患者入院病歷號，應用隨機數字表法將其分為觀察組（54例）和對照組（54例）。觀察組中，男28例，女26例，年齡28～75歲，平均（50.2±7.9）歲；癌癥類型：肺癌17例，胃癌12例，肝癌8例，乳腺癌7例，胰腺癌5例，食道癌3例，卵巢癌2例。對照組中，男30例，女24例，年齡31～72歲，平均（51.4±6.8）歲；癌癥類型：肺癌15例，胃癌10例，肝癌9例，乳腺癌5例，子宮內膜癌5例，食道癌3例，胰腺癌2例，前列腺癌2例，其他腫瘤 3例。兩組患者性別、年齡及癌癥類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 按照NCCN指南，繼續給予患者羥考酮緩釋片[萌蒂（中國）制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字J20140126，規格：5 mg]，5 mg/次，2次/d，口服。對照組患者予以乳果糖口服溶液（Solvay Pharmaceuticals B.V.，批準文號：進口藥品注冊證號H20120387，規格：15 ml），15 ml/次，2次/d，口服。觀察組患者采用針刺療法進行治療，予以足三里、雙天樞、支溝及曲池穴1.5寸進針，得氣后施以平補平瀉法，留針25～35 min，每日1次；同時服用新加黃龍湯，組方：生地黃25 g、麥冬15 g、玄參20 g、當歸15 g、大黃5 g、芒硝5 g、甘草10 g、人參15 g，水煎至100 ml，分2次口服。7 d為1個療程，兩組患者均治療2個療程。

1.3 觀察指標 ①腸功能指數（BFI）[4]：用于評估OIC患者的便秘程度，包括排便難易程度、排便不盡感，總分100分，分值越高表示便秘程度越嚴重。②生命質量：采用卡氏（KPS）評分進行評估，根據患者能否正常活動、生活能否自理等方面評估患者的健康狀況及生命質量，總分100分，分值越低患者生命質量越差。③中醫癥候療效：根據《中藥新藥臨床指導原則》[5]，便秘的中醫癥候療效：痊愈：大便正常，或恢復至病前水平，其他伴隨癥狀均消失；顯效：便秘癥狀明顯改善，排便間隔時間在2 d內，便質接近正常或稍干，其他伴隨癥狀明顯改善；有效：排便間隔時間縮短1 d，或便質干結癥狀改善，其他伴隨癥狀有所好轉；無效：便秘及其他伴隨癥狀均無改善。總有效率（%）=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。④比較兩組患者治療前后血管活性腸肽（VIP）及胃動素（MTL）水平。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件對研究結果進行分析，計量資料以±s表示，組間比較應用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后BFI評分及KPS評分比較 治療前，兩組患者BFI及KPS評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后兩組BFI評分明顯降低，KPS評分顯著升高，且觀察組改善幅度均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后BFI評分及KPS評分比較(分,±s)

表1 兩組患者治療前后BFI評分及KPS評分比較(分,±s)

BFI評分 KPS評分組別 例數 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 70.62±10.27 37.02±15.87 62.84±11.04 70.79±6.83觀察組 54 69.81±11.03 24.50±11.22 63.79±10.53 78.12±5.58 t值 0.39 4.73 0.46 6.11 P值 0.69 0.00 0.64 0.00

2.2 中醫證候療效比較 觀察組患者治療的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者中醫癥候療效比較

2.3 治療前后MTL及 VIP水平比較 治療前，兩組患者MTL、VIP水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組患者的MTL水平顯著高于對照組，VIP水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后MTL及VIP水平比較(ng/l,±s)

表3 兩組患者治療前后MTL及VIP水平比較(ng/l,±s)

MTL VIP組別 例數 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 265.23±40.67 268.45±42.89 85.29±12.83 84.30±15.09觀察組 54 262.59±44.06 296.03±50.22 84.72±14.50 73.89±14.57 t值 0.32 3.07 0.22 3.65 P值 0.75 0.002 0.83 0.00

3 討論

NCCN指南指出，阿片類藥物是治療癌痛的核心藥物，可應用于中重度癌痛的治療。羥考酮緩釋片的作用類似嗎啡，其鎮痛強度是嗎啡的2倍左右，可雙重作用于中樞系統及胃腸道。OIC是應用阿片類藥物后最常見的不良反應，其具體機制為胃壁黏膜下神經叢μ受體與阿片類藥物結合后，可導致腸道蠕動能力減弱，胰液和膽汁分泌減少，腸液吸收增快，從而形成便秘[6]。OIC可導致部分癌痛患者因無法解除便秘而被迫停用鎮痛藥物[7]，隨著病情進行性加重，甚至會導致腸梗阻。

杜密克乳果糖口服溶液能夠通過乳果糖在結腸中被消化道菌叢轉化為低分子量有機酸，降低腸道pH值，保留腸道內水分，增加糞便體積，刺激結腸蠕動，保持大便通暢，緩解便秘，同時能夠促進腸道嗜酸菌（如乳酸桿菌）生長，抑制蛋白分解菌，使氨轉變為離子狀態，恢復結腸生理節律。但使用杜密克乳果糖口服液易出現腹痛、腹脹、電解質紊亂等不良反應。

惡性腫瘤在中醫中歸屬于“巖”“虛勞”等范疇，作為一種惡性消耗性疾病，中晚期患者多以氣血、陰陽之虛損，不能榮養機體為主要特征。癌性疼痛多發于此時，服用阿片類鎮痛藥物后，可導致燥熱內生、氣機郁滯，而從虛癥轉變為虛實夾雜。新加黃龍湯出自《溫病條變》，主治正虛邪實之證，具有清熱養血、潤腸通便之功效。其中生地黃、麥冬、玄參具有滋陰清熱作用，起到“增水行舟”之效。大黃、芒硝和甘草，名曰“調胃承氣湯”，能起到軟堅散結、通腑泄熱功效。當歸具有活血補血、潤腸通便功效，在潤下的同時，亦能滋陰養血。人參對于虛損程度極重的OIC患者，能起到大補元氣、培元固本之效。現代藥理學研究亦證實，芒硝內附后形成高滲溶液，具有促進胃腸道蠕動的作用；大黃在提升胃腸道動力同時，亦可起到保護胃黏膜的作用；甘草、人參具有增加機體免疫功能、改善胃腸道血液循環、促進胃腸道功能恢復的作用[7]。諸藥合用，共湊補虛祛邪功效。針刺治療通過經絡和腧穴傳導作用，以體表的局部刺激，來達到減輕疼痛、溝通內外、調節陰陽的作用[8]。足三里是足陽明胃經之原穴，亦是保健常用穴位，能夠調理胃腸道功能，調節機體免疫力；天樞穴是大腸經之募穴，能夠調理腸腑，溫痛氣機；支溝穴位于三焦經，三焦主水道，針刺支溝穴可通調水道，使津液得以潤腸而起到通便的作用；曲池穴在手陽明大腸經上，亦能起到促進胃腸蠕動，潤腸通便之功效。本研究結果表明，針藥并用的觀察組與對照組比較，OIC患者腸功能及生命質量評分均具有明顯優勢；中醫證候療效方面，觀察組患者治療的總有效率明顯高于對照組。

胃腸道可看做一個巨大的內分泌器官[9]，在各種生理病理刺激下可釋放MTL、VIP等物質。有研究表明，MTL增加時可加快胃-結腸蠕動，并調節胃-結腸反射，激發便意[10]。VIP廣泛分布于消化道，具有調節神經遞質的作用。沈駿等[11]的研究發現，腸壁神經叢約68%VIP受體具有阿片樣活性，表明VIP可能是維持腸道蠕動節律的重要介質。本研究結果表明，觀察組治療后的MTL水平顯著高于對照組，VIP水平明顯低于對照組。

綜上所述，針藥并用治療OIC療效確切，能夠有效改善患者的腸道功能，提升其生命質量。