GnRHa降調節聯合人工周期方案在反復植入失敗患者中的應用研究

譚新沙 楊艷 席紅琳

摘 要：目的 探討GnRHa降調節聯合人工周期方案對反復植入失敗后凍融胚胎移植妊娠結局的影響。方法 對170例胚胎反復植入失敗患者的解凍胚胎移植周期進行回顧性分析，根據內膜準備方案的不同分為兩組。A組90例GnRHa降調節聯合人工周期組，B組80例人工周期組，分別比較兩組在黃體酮轉化日內膜厚度、類型、血清雌二醇水平以及移植胚胎數、優胚數、優胚率、臨床妊娠率、異位妊娠率、多胎率、早期流產率。結果 A組與B組患者在黃體酮轉化日內膜的厚度、移植胚胎數、優質胚胎數、優質胚胎率、多胎率、異位妊娠率及早期流產率，差異無統計學意義（P>0.05）；A組患者黃體酮轉化日血清雌二醇水平低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者內膜分型比較，差異無統計學意義（P>0.05），但降調節聯合人工周期組患者A型內膜的比例較人工周期組高；A組患者的臨床妊娠率為56.67%高于B組42.50%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 GnRHa降調節聯合人工周期方案可改善反復植入失敗后凍融胚胎移植的妊娠率。

關鍵詞：促性腺激素釋放激素激動劑；胚胎反復植入失敗；凍融胚胎周期；人工周期

中圖分類號：R717 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.025

文章編號：1006-1959（2018）14-0088-04

Abstract：Objective To investigate the effect of GnRHa descending regulation combined with artificial cycle on the outcome of frozen-thawed embryo transfer after recurrent implantation failure.Methods 170 cases of thawed embryo transfer were analyzed retrospectively.According to the different plans of endometrial preparation，in group A there were 90 cases of GnRHa descending regulation combined with artificial cycle group，and in group B there were 80 cases of artificial cycle.The diurnal thickness， type， serum estradiol level of the two groups and the number of transplanted embryos， optimal embryo number，optimal embryo rate，clinical pregnancy rate，ectopic pregnancy rate，multiple fetal rate and early abortion rate were compared respectively.Results There was no significant difference between group A and group B in the diurnal thickness of progesterone，the number of embryos transplanted，the number of high quality embryos，high quality embryo rate，multiple fetal rate，ectopic pregnancy rate and early abortion rate（P>0.05）.The serum estradiol level in group A was lower than that in group B on the day of progesterone conversion，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in endometrial classification between the two groups（P>0.05），but the proportion of type A intima in patients with downregulation combined with artificial cycle group was higher than that of artificial cycle group. The clinical pregnancy rate of patients in group A was 56.67% higher than that in group B 42.50%，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion GnRHa combined with artificial cycle regimen can improve the pregnancy rate of frozen and thawed embryo transfer after recurrent implantation failure.

Key words：Gonadotropin-releasing hormone agonist；Recurrent embryo implantation failure；Freeze-thaw embryo cycle；Artificial cycle

胚胎反復植入失敗（recurrent implantation failure，RIF）是一種病因復雜的綜合征，涉及到胚胎的遺傳和發育異常，子宮內膜容受性差以及免疫缺陷等因素。由于RIF定義尚未統一且病因不明確，臨床醫生面對此類患者常感束手無策，非常痛苦；而對于接受助孕治療的夫婦來說更是承受經濟及身心雙重負擔。因此，如何提高RIF患者的臨床妊娠率日益受到生殖醫學界的廣泛關注。本文對170例胚胎反復植入失敗患者的解凍胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）周期進行了回顧性分析，探討GnRHa降調節聯合人工周期方案對妊娠結局的影響，為改善RIF患者的治療結局提供了理論依據，現報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象 2017年1月～12月因不孕癥自愿在三峽大學附屬仁和醫院生殖醫學中心接受人類輔助生殖助孕治療且有冷凍胚胎保存的患者。納入標準：①至少3次胚胎移植失敗史（包括新鮮周期及冷凍周期）；②或即往移植胚胎數>10枚仍未獲得臨床妊娠；③移植失敗的周期中所移植胚胎含有優質胚胎；④胚胎采用玻璃化冷凍方法保存，解凍后移植胚胎均為優質胚胎。排除標準：①贈卵周期；②雙方染色體異常；③反復多次宮腔粘連病史；④嚴重子宮畸形；⑤合并其它內分泌疾病（如甲狀腺、腎上腺功能異常）。

1.2 內膜準備方案及分組

1.2.1A組（GnRHa降調節聯合人工周期組） 在月經見血第2天給予長效達菲林（醋酸曲普瑞林注射液，3.75 mg/支）3.75 mg肌肉注射，肌注后28 d復查B超及性激素，決定是否繼續注射達菲林3.75mg或1.875 mg，若需要，在第2支注射后第20～28 d復查內分泌及B超，達到降調節標準（FSH<5 mIU/ml，LH<5 mIU/ml，E2<50 pg/ml，內膜厚度≤5 mm，未見大卵泡或囊腫）后給予補佳樂2 mg/d口服，每4 d增加2 mg至最高8 mg/d，12～14 d后B超監測內膜，當厚度≥8 mm時給予黃體酮60～80 mg/d肌肉注射轉化內膜。

1.2.2 B組（人工周期組） 在月經見血的第1～5日，B超監測排除大卵泡生長情況下給予補佳樂（戊酸雌二醇片，1 mg/片）2 mg/d口服，遂后根據子宮內膜厚度每四天逐漸加量至最高8 mg/d。經陰道B超監測子宮內膜發育情況，內膜類型按Goden[1]分類：A型：典型三線型或多層子宮內膜，外層和中央層為強回聲，外層與子宮中線之間為低回聲或暗區。B型：內膜與周圍肌層等回聲，中線回聲可以看到但不強。C型：內膜與周圍肌層相比為均勻的高回聲，無子宮中線回聲。內膜厚度測量方法：在陰道超聲監測下，常規在子宮長軸切面（宮體、宮頸全顯示）測雙層內膜厚度，在最厚的部位測量，一般測量3次取其平均值。當子宮內膜厚度≥8 mm時給予黃體酮60～80 mg/d肌肉注射轉化內膜。

1.3凍融胚胎及評價標準 控制性超促排卵（COH）、取卵、體外授精、胚胎培養及冷凍解凍均按本中心操作常規進行。在取卵術后第3日進行新鮮周期胚胎移植，將剩余胚胎進行玻璃化冷凍。根據形態學參數將胚胎分為4級：Ⅰ級：細胞大小均等，形態規則，透明帶完整，胞質均勻清晰，沒有顆粒現象，碎片少于5%；Ⅱ級：細胞大小略不均等，形態略不規則，胞質可有顆粒現象，碎片占10%～20%；Ⅲ級：細胞大小明顯不均，可有明顯的形態不規則，胞質可有顆粒現象，碎片占21%～50%；Ⅳ級：細胞大小嚴重不均勻，胞質可有嚴重脫顆粒現象，碎片占50%以上；按胚胎評分系統將Ⅰ，Ⅱ級胚胎進行冷凍，Ⅲ級胚胎繼續培養，有囊胚形成則冷凍，無囊胚形成則廢棄。玻璃化冷凍方法：本程序采用JY玻璃化冷凍液套裝（加拿大），操作按說明書步驟進行。凍融胚胎的選擇：解凍后全部卵裂球均存活、無損傷認定為完整存活胚胎，選擇存活的卵裂球完整達50%以上且凍融為4～8細胞期的Ⅰ～Ⅱ級胚胎2～3枚行宮腔內移植。

1.4觀察指標 黃體酮轉化日內膜厚度、類型、血清雌二醇（E2）水平；移植胚胎數、移植優胚數、優胚率、臨床妊娠率、異位妊娠率、多胎率、早期流產率。

1.5妊娠判斷標準 胚胎移植后14 d查血β-hCG陽性者為生化妊娠，移植后28～35 d經陰道B超示：宮內可見孕囊回聲，胚芽及心管搏動者為臨床妊娠，宮內未見明顯孕囊回聲，宮外可見非均質性包塊者為異位妊娠。

1.6統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以（%）表示，采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1患者一般情況比較 兩組患者年齡、不孕年限、BMI、不孕原因構成比、基礎FSH、LH、E2，獲卵數、形成可利用胚胎數相比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組妊娠結局比較 A組與B組患者在黃體酮轉化日內膜的厚度、移植胚胎數、移植優質胚胎數、優質胚胎率、多胎率、異位妊娠率及早期流產率均無顯著差異（P>0.05）；A組患者黃體酮轉化日血清雌二醇水平低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者內膜分型比較，差異無統計學意義（P>0.05）， A組A型內膜比例高于B組；A組的臨床妊娠率高于B組， 差異有統計學意義（P<0.05），見表2、表3。

3討論

體外授精-胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）成功的關鍵是優質的胚胎和同步化的子宮內膜相互配合，但著床率始終徘徊在20%～30%[2]。其中，胚胎反復植入失敗是阻礙妊娠率進一步提高的瓶頸問題。有文獻報道[3]IVF-ET反復著床失敗的發生率為7.74%～11.08%，分析病因主要包括：子宮內膜容受性差，胚胎的遺傳和發育異常，移植技巧欠佳，精神心理因素和不明原因，其中2/3是由子宮內膜容受性不良導致的[4]。因此，如何改善反復著床失敗患者的子宮內膜容受性成為生殖醫生關注的熱點問題。

子宮內膜容受性是指子宮內膜處于一種允許囊胚定位、粘附、侵入并使內膜間質發生改變從而導致胚胎著床的狀態，即“種植窗”，發生在正常的28 d月經周期中第20～24 d（即LH峰的7～11 d），非常短暫，它由卵巢甾體激素啟動，涉及到眾多因子的相互作用如：胞飲突、整合素、白血病抑制因子、雌孕激素及其受體等。那么，凍胚移植周期中，在排除宮腔內病變及薄性內膜情況下導致反復著床失敗患者的子宮內膜容受性差病因有哪些？首先，有學者認為[5]運用人工周期行FET的患者因服用了外源性雌激素后模擬了排卵前的內環境，即使在沒有卵泡募集的情況下，血中E2仍可直接或間接作用于GnRH神經元，增加GnRH釋放脈沖的幅度，促使GnRH受體增多和垂體對其敏感性增強.誘發內源性早發LH峰，影響子宮內膜的微環境狀態。其次，有學者報道[6]雌激素是影響種植窗期子宮內膜容受性的關鍵性因素，與自然排卵周期相比，超促排卵過程中產生的遠遠超過生理水平的高雌激素，可導致整合素和LIF蛋白的mRNA表達的下降，子宮內膜上ER、PR、EGFR的表達異常等，從而導致子宮內膜容受性受到負面影響，降低妊娠率。另外，部分患者合并有子宮內膜異位癥或多囊卵巢綜合征患者出現性激素紊亂及胰島素抵抗或即往存在盆腔手術史，改變了盆腔的正常結構和功能，致使內膜容受性下降等等。因此，學者Groenewoud[7]研究GnRHa降調節的激素替代方案：結果發現作為凍融胚胎移植的內膜準備方式比自然周期的臨床妊娠率和活產率更高，差異有顯著性。此結論得到國內學者何畏等[8]的驗證。那么與單純的人工周期相比是否也存在相同的效應？通過我們的研究發現：A組在黃體酮轉化日內膜的厚度及分型與B組相比，差異無統計學意義（P>0.05），但經GnRHa預處理后A型內膜的比例有上升趨勢，利入胚胎著床；其次，A組在黃體酮轉化日E2水平明顯低于B組（P<0.05），Azimi等推測[9]經GnRH-a預處理后血清雌激素水平的降低可能會改變后期子宮內膜上種植窗的形成，亦有利于胚胎早期種植；結果：A組的臨床妊娠率高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。這與程婷婷等[10]研究結論一致： 長效GnRH-a不僅可以更好的降低內源性LH，避免LH峰的出現，還可以提高種植窗期子宮內膜表面的白血病抑制因子，整合素，血管內皮生長因子，胞飲突的表達；降低腹腔中白細胞介素-1，腫瘤壞死因子等胚胎毒性因子的濃度，顯著改善盆腔及子宮內膜局部微環境，利于胚胎著床，提高臨床妊娠率。

綜上所述，對反復著床失敗的患者再次行凍融胚胎復蘇移植時，可嘗試GnRH-a降調節聯合人工周期方案進行助孕治療，但仍需大樣本、前瞻性隨機對照研究進一步證實。

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[7]Groenewoud ER，Cantineau AE，Kollen BJ，et al.What is the optimal means of preparing the endometrium in frozen-thawed embryo transfer cycles A systematic review and meta-analysis[J].Human Reproduction Update，2013，19（5）：458-470.

[8]東亞君，李玉艷，李敏，等.GnRH-a預處理在凍融胚胎移植中的價值[J].第三軍醫大學學報，2014，36（15）：1619-1622.

[9]Nekoo EA，Chamani M，Tehrani ES，et al.Artificial Endometrial Preparation for Frozen-Thawed Embryo Transfer with or without Pretreatment with Depot Gonadotropin Releasing Hormone Agonist in Women with Regular Menses[J].Journal of Family&Reproductive; Health，2015，9（1）：1-4.

[10]程婷婷，孫瑩璞，蘇迎春，等.降調節聯合人工周期方案在凍融胚胎移植周期中的應用[J].生殖與避孕，2013，33（3）：167-172.

收稿日期：2018-4-10；修回日期：2018-4-26

編輯/李樺