缺血性腦血管病患者血漿Hcy水平與頸動脈粥樣硬化斑塊的相關性研究

陳瑩，吳艷婷，范麗娟，胡允兆，盧劍華，黃裕立，呂偉標

南方醫科大學附屬順德醫院心內科，廣東順德 528300

缺血性腦血管病 (ischemic cerebrovascular disease，ICVD)是由于腦部血管發生供血障礙，導致腦組織出現缺血缺氧而壞死或軟化的腦血管疾[1]。導致患者出現腦缺血的原因很多，最為常見的有微小血栓形成、腦部動脈粥樣硬化(atherosis，AS)[2]。缺血性腦血管病是導致人類死亡的三大疾病之一，威脅著人類健康。研究發現，缺血性腦血管病、冠心病和肺栓塞疾病的發生與Hcy水平升高有著密切的關系[3]。該文選取2015年7月—2017年6月期間于佛山市南方醫科大學附屬順德醫院收治的268例缺血性腦血管病患者為研究樣本，旨在研究缺血性腦血管病患者中血漿Hcy水平與頸動脈粥樣硬化斑塊兩者間的關系，探討該病的發病原因、發病規律及病理反應，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該次研究選取268例患者，均為佛山市南方醫科大學附屬順德醫院收治并診斷證實為缺血性腦血管病患者。納入研究標準：參照中華神經學科學會的缺血性腦血管病診斷要點[4]，將符合要點且發病時間在1周之內的病例作為研究病例。排除研究標準：①合并癥狀性腦出血患者；②有心、肝、腎等嚴重的疾病，會影響該次研究的；③顱內靜脈竇血栓形成，煙霧病、大動脈炎、腦動脈夾層引發的腦梗死者；④心源性腦梗死病者。通過篩選排出后，選取268例患者作為研究對象，其中180例男性、88例女性，平均年齡(61.2±10.9)歲，最小患者36歲，最大患者80歲，其中212例患者患腦梗死、56例患者患頸內動脈系統短暫性腦缺血發作。所有患者均經過佛山市醫學倫理委員會的批準，且簽訂知情同意書。

1.2 指標與方法

1.2.1 臨床資料收集 收集該次研究的268例患者的臨床資料，設計統一的問卷，掌握每位患者有無腦血管病家族史、是否屬于肥胖體質（BMI≥28.0 kg/m2）、吸煙和飲酒情況（吸煙量1支/d以上，超過1年；飲酒每天2個標準飲酒量以上）、血脂異常（膽固醇和甘油三酯指標不符合正常標準）、有無高纖維素蛋白原血癥（空腹血漿纖維蛋白原水平大于4.0 g/L）、有無高血壓、有無糖尿病。

1.2.2 檢測血漿Hcy水平及血清生化指標 用酶聯免疫吸附劑測定法（簡稱酶聯免疫法）測定血漿Hcy，首先研究患者早晨空腹抽取靜脈血4 mL，取血清放置20℃以下保存待檢，用酶聯免疫法檢測血漿Hcy濃度，然后用全自動生化分析儀對甘油三酯、膽固醇等血清生化指標進行檢測，測定患者的凝血三項功能、血糖和血脂水平。

1.2.3 頸動脈內－中膜厚度(intima－media thickness，IMT)及斑塊性質診斷 對268例患者進行頸部血管病變檢查，使用彩色多普勒超聲儀連續掃查，診斷包括頸內動脈顱外段、頸動脈分叉、頸總動脈、椎動脈等部位，以判斷頸動脈內－中膜厚度和斑塊性質。當IMT值≥1.0 mm，判斷為頸動脈內－中膜增厚；當IMT值＞1.5 mm，或比周圍正常內中膜厚0.5 mm或1.5倍，判斷為頸動脈斑塊。根據穩定性，頸動脈斑塊分為穩定斑塊和易損斑塊[5]。

1.3 統計方法

將獲得的各項原始數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行處理，然后通過秩和檢驗將比較研究患者之間存在的差異。計數資料用[n(%)]表示，用χ2檢驗，多因素變量分析用Logistic回歸建模，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸動脈掃描結果

根據患者頸部血管病變掃描檢查結果統計，斑塊形成者共計154例，其中穩定斑塊93例，易損斑塊61例，他們共計發現粥樣硬化斑塊284個，其中56.34%分布在頸動脈分叉處，共計160個，27.82%分布在頸總動脈，共計79個，15.85%分布在頸內動脈，共計45個。此外，有109例患者是有多個斑塊的，其中穩定斑塊63例、易損斑塊31例，還有15例患者既有穩定斑塊又有易損斑塊。

2.2 血漿Hcy水平與斑塊性質的關系

根據154例斑塊形成者的結果顯示，易損斑塊患者的HHcy發生率為78.69%，高于穩定斑塊患者64.52%，易損斑塊患者的Hcy濃度平均為28.1 μmol/L，高于穩定斑塊患者24.6 μmol/L的平均濃度。由此可見，患者斑塊性質與HHcy發生率及Hcy濃度有關，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表 1。

表1 斑塊性質與血漿Hcy水平的關系

2.3 頸動脈AS病變程度與血漿Hcy濃度的關系

根據結果顯示，根據AS病變程度不同的3組患者的血漿高同型半胱氨酸（HHcy）血癥發生率比較，斑塊形成組（70.13%）高于增厚組（63.64%），高于正常組（37.04%）；血漿Hcy濃度比較，斑塊形成組（27.8 μmol/L）高于增厚組（21.7 μmol/L），高于正常組（12.9 μmol/L）。由此可見，隨著患者AS程度加重，HHcy發生率及Hcy濃度亦不斷上升，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 頸動脈AS病變程度與血漿HHcy發生率及Hcy濃度的關系

2.4 形成AS斑塊的影響因素

對研究患者的臨床基本資料進行分析后可見，動脈粥樣斑塊形成的相關危險因素有年齡 （年齡越大風險越大）、性別（男性高于女性）、遺傳（有動脈粥樣硬化家族史）、血脂異常、嗜煙酒指數高、高血壓病史、糖尿病病史、高纖維蛋白原血癥、是否HHcy。見表3。

表3 影響頸動脈粥樣硬化斑塊形成的多因素分析

3 討論

隨著現代人生活方式和飲食結構的改變，腦血管病患者呈現不斷增多趨勢，這跟人們現代生活方式的改變有一定的關系。腦血管病有著很高的發病率和復發率，容易致殘甚至死亡[6]。腦血管病中85%左右為缺血性腦血管病（ICVD），ICVD容易發生多種并發癥[7]，預后情況也不理想，因此提高該病的預警很重要。ICVD的發病與年齡有一定關系，老年人是高發人群，與年齡有一定關系，但是近年來，由于現代人生化節奏加快，壓力增大，飲食結構變化，我國ICVD患者呈不斷年輕化趨勢，這種病容易導致中風，致死率高，嚴重危害著人們的身體健康。但ICVD的高危因素有很多，高血壓、糖尿病等都是導致ICVD的危險因素，但是其發病機制很復雜，目前并未有對該問題完全闡明。但有研究指出，頸動脈粥樣硬化(AS)斑塊是引發ICVD的最重要危險因素，斑塊的性質和穩定性，也是評估ICVD嚴重程度、預測疾病的重要指標[8]。

該研究發現，血漿高同型半胱氨酸（HHcy）是形成頸動脈粥樣硬化(AS)斑塊的獨立危險因子。研究分析指出，HHcy血癥發生率方面，斑塊形成組（70.13%）高于增厚組（63.64%）和正常組 （37.04%），差異有統計學意義 （P＜0.01）；血漿 Hcy 濃度方面，斑塊形成組（27.8 μmol/L）高于增厚組（21.7 μmol/L）和正常組（12.9 μmol/L），差異有統計學意義 （P＜0.01）。多因素Logistic回歸分析顯示，血漿HHcy是 AS形成的獨立危險因素 （Waldχ2=4.956，P=0.031）。該結果暗示ICVD患者血漿同型半胱氨酸Hcy濃度與AS病變程度有關，血漿Hcy濃度上升，HHcy發生率上升，AS斑塊病變程度加重，易損斑塊比率更高。該研究分析原因如下：血漿HCY是人體內一種含硫氨基酸，在HCY作用下，破損的血管壁生成斑塊，促進AS斑塊的形成和發展，HHcy會引起血管內皮祖細胞凋亡，影響其維持血管穩定的功能，HHcy還會降低一氧化氮生物利用度，下調一氧化氮合酶的活性，促使機體釋放出大量炎性因子，對血管內皮細胞的結構和功能有明顯的損傷，促成并AS的發生，并加速其病變。謝彥芳等[9]在2017年的研究中指出，斑塊形成組的HHcy血癥發生率（68.5%）分別顯著高于增厚組（56.7%）和正常組（35.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）；而吳少璞等[10]在 2015年的研究中則發現，斑塊形成組的血漿Hcy濃度（29.3 μmol/L）分別顯著高于增厚組（19.7 μmol/L）和正常組（11.8 μmol/L），與該次結果基本相符。該研究還表明，HHcy會使得患者血液性質改變，患血栓的風險大增，同時增加了脂質代謝異常的發生率[11]。該研究還對AS斑塊的形成進行多因素回歸分析，發現患者高齡、嗜煙酒、有動脈粥樣硬化家族史、患有高血壓或高血糖病史、血脂異常等都是AS斑塊的形成的危險因素。陳國英等[12-15]近年相關報道指出，血漿HHcy是AS形成的獨立危險因素，且發現高齡、高血壓或高血糖病史和血脂異常均為AS的危險因素，與該文結果一致。

綜上所述，AS是ICVD的重要危險因素之一，血液Hcy濃度升高，通過多種渠道損傷血管內皮，引發AS的形成，而HHcy的發生，AS病變程度不斷加劇，斑塊不穩定性幾率增加，最后導致ICVD的發生。