腦血管介入術后穿刺點并發(fā)癥的觀察與護理

鞠黎明，姚敏

吉林省遼源市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林遼源 136200

腦血管病泛指腦部血管的各種疾病引起腦組織的缺血或出血性意外，導致患者殘疾或死亡，嚴重危害人類健康。發(fā)病率的逐年增高引起人們對腦血管病的診治越來越重視，最常選用的診治方法就是腦血管介入術。作為有創(chuàng)檢查，術后穿刺點易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。術后密切觀察穿刺部位及患者全身狀況，采取有針對性地護理防治措施，對減輕患者痛苦減少并發(fā)癥具有重要意義，該文選取該院2009年4月—2018年3月腦血管介入術380例作為研究對象，現(xiàn)將觀察患者的方法及對并發(fā)癥采取的護理防治措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文選取遼源市中心醫(yī)院收治的腦血管介入術380例作為研究對象。其中，男性217例，年齡35～79歲，平均年齡（58.8±3.1）歲。 女性 163例，年齡 39～76歲，平均年齡（62.8±2.9）歲。380例患者中行全腦血管造影術298例，行血管內(nèi)支架植入術82例。

1.2 方法

380例患者均采取經(jīng)皮股動脈穿刺的方法建立鞘管通路。具體方法：患者取平臥位，術區(qū)常規(guī)消毒后鋪巾單，穿刺點選取在腹股溝韌帶下方約1.5～3.0 cm處，取2%利多卡因注射液10 mL局麻，生效后穿刺點切開皮膚約3 mm，以一手固定穿刺部位皮膚，另一手持針使穿刺針與股動脈約成30°～45°角進針。穿刺成功后置入6F或8F導管鞘，建立通道。建立導管鞘管通道后，在鞘內(nèi)注入肝素3000IU，將導絲、導管引入靶動脈，連接三通，回吸見血。觀察股動脈壓力及波形、導管位置等，確認無誤后注射造影劑造影。行全腦造影術的需左、右頸內(nèi)動脈分別造影。術畢拔除鞘管，局部加壓20 min，制動術側(cè)下肢，注意觀察術側(cè)下肢的血運情況。在經(jīng)股動脈穿刺的過程中，鞘管規(guī)格越大，動脈創(chuàng)傷口越大，術后越易發(fā)生并發(fā)癥。因此在保證手術成功的基礎上，選著規(guī)格越小的鞘管，越易于止血，減少并發(fā)癥。

2 觀察及護理

腦血管介入術后常見并發(fā)癥的發(fā)生率高低是評論手術成敗的關鍵，因此對術后并發(fā)癥的預防也是值得護理人員引起重視的，這就需要護理人員對患者的術后情況進行密切觀察。腦血管介入術后的并發(fā)癥包括穿刺部位出血血腫、腹膜后血腫、假性動脈瘤、下肢動靜脈血栓形成、動靜脈瘺、尿潴留、腦出血等。

2.1 穿刺部位出血、血腫

這是最常見的并發(fā)癥，約占全部并發(fā)癥的70%～75%（該文為72.1%），包括皮下瘀斑、皮下血腫、局部滲血等。刺穿動脈壁、反復多次穿刺、肝素使用過量、凝血功能障礙、穿刺部位壓迫不準確、壓迫時間短、術肢活動頻繁和或活動度大等是引起穿刺部位出血或血腫的常見原因。術后應做好視、觸、聽、查等4個方面的護理工作，具體如下：視：術后密切觀察肢體位置，術肢活動情況，沙袋位置，穿刺點周圍皮膚情況（有無青紫、蒼白、腫脹、包塊等）及末梢血運。為了及時觀察到穿刺點周圍有無血腫、瘀斑、滲血，除仔細觀察穿刺點敷料外，還應該揭開患者衣服，充分暴露穿刺點及周圍皮膚。觸：觸摸足背動脈搏動是否良好，穿刺點部位能否觸到明顯壓痛或搏動性包塊是區(qū)分血腫與假性動脈瘤的重要體征 （后者可觸及搏動性包塊）。聽：穿刺局部有無雜音，以區(qū)分血腫、假行動脈瘤與動靜脈瘺（后者穿刺部位可聽診到雜音）。查：監(jiān)測血常規(guī)，凝血功能，抗凝劑的用量，全身皮膚有無淤斑，特別是受壓部位等。如出現(xiàn)穿刺部位膨隆、遠端動脈搏動減弱或消失，可能為局部血腫壓迫動脈。如血腫較小短期內(nèi)可自行吸收消退，可暫不處理，如血腫較大則24 h內(nèi)應局部加壓并配合冷敷，24 h后給予硫酸鎂濕熱敷，如無改善應手術切開探查采取適合的止血方法。

2.2 腹膜后血腫

股動脈穿刺點過高致使術后壓迫止血困難，可引起腹膜后血腫，血腫大時可出現(xiàn)髂靜脈、膀胱和神經(jīng)壓迫癥狀。少量出血可以保守治療，幾天后血腫可自行吸收消退。合并大量出血時，患者可能出現(xiàn)血壓急劇下降，發(fā)生休克甚至危及生命，需要維持生命體征的同時積極治療，必要時也可以切開探查血管，行顯微手術進行血管縫合修復止血。

2.3 假性動脈瘤

這是動脈壁破裂后血腫與周圍纖維包裹后形成與動脈管腔相通的搏動性包塊。護理中應注意觀察腫塊大小、局部瘀斑范圍的變化，可通過床旁血管超聲了解假性動脈瘤的變化，監(jiān)測雙側(cè)足背動脈的搏動情況及皮溫，繼續(xù)患肢制動，持續(xù)地給予沙袋壓迫，根據(jù)血管超聲結果決定壓迫時間。

2.4 下肢動、靜脈血栓形成

術后患者肢體嚴格制動、加壓包扎過緊或患者凝血功能障礙等，導致血液粘度高、流速慢，是形成下肢動、靜脈血栓的主要原因。表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛劇烈、麻木等。預防下肢動、靜脈血栓形成首先加壓包扎的松緊度要適宜，既要達到止血的目的，又要防止血栓的形成。其次，密切觀察下肢末梢血運情況是及早發(fā)現(xiàn)動、靜脈栓塞及明確栓塞程度的依據(jù)，術后護士間隔15～30 min巡視一次病房，著重觀察雙側(cè)足背動脈有無搏動減弱或消失、穿刺肢體遠端皮膚顏色是否蒼白及溫度是否下降、毛細血管充盈時間是否延長、術側(cè)下肢有無疼痛和感覺障礙等。若出現(xiàn)趾端蒼白、小腿疼痛劇烈、搏動減弱或消失、感覺遲鈍、皮色蒼白、皮溫降低、毛細血管充盈時間明顯延長等癥狀，則可能是形成下肢動脈血栓，應及時通知醫(yī)生，便于及早進行相應處理。若患者出現(xiàn)術側(cè)肢體腫脹明顯、皮膚發(fā)麻、皮膚顏色青紫、毛細血管返流時間明顯加快等癥狀則提示有下肢靜脈栓塞的可能，應遵醫(yī)生的醫(yī)囑給予適量血管擴張劑，放松繃帶、抬高患肢以利于靜脈回流。

2.5 動靜脈瘺

表現(xiàn)為穿刺部位可觸及搏動性腫塊，范圍比較局限，聽診可聞及血管雜音。應在床旁彩超的指引下，壓迫瘤頸部、瘺口處，促使瘤腔內(nèi)形成血栓、瘺口閉塞，壓迫前需用2%利多卡因5～10 mL進行局麻鎮(zhèn)痛。

3 結果

在380例腦血管介入術患者中，術后發(fā)生并發(fā)癥的43例，發(fā)生率約為11.3%。其中，穿刺點并發(fā)癥39例，發(fā)生率約為10.3%。有4例患者出現(xiàn)了非穿刺點的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1.1%。見表1。

表1 腦血管介入術后并發(fā)癥及發(fā)生率

所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)過及時處理后，癥狀均緩解，無遺留相關后遺癥及死亡病例。

4 討論

腦血管病是腦部血管各種疾病的統(tǒng)稱，包括腦動脈粥樣硬化、血栓形成、血管狹窄或閉塞、腦動脈炎、腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈瘺、腦血管損傷等各種病因引起的腦組織缺血或出血性意外，導致患者殘疾或死亡。近些年腦血管疾病的發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)對人類的健康造成了嚴重危害，逐漸越來越重視人們腦血管病的診治。腦血管介入造影及治療是目前診治腦血管病最有效的方法，最常選用的術式是經(jīng)股動脈穿刺途徑。介入治療腦血管病具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，在臨床上廣泛應用，減輕了患者的痛苦。但是，介入診療技術作為一種有創(chuàng)性治療措施，易在穿刺部位出現(xiàn)出血血腫、腹膜后血腫、假性動脈瘤、下肢動靜脈血栓形成、動靜脈瘺等并發(fā)癥。該文收集的380例腦血管介入手術患者中，術后穿刺點部位發(fā)生并發(fā)癥的有39例，發(fā)生率約為10.3%。同時，筆者在統(tǒng)計資料時還發(fā)現(xiàn)有4例患者出現(xiàn)了非穿刺點部位的并發(fā)癥，如尿潴留、腦出血，雖然發(fā)生率很低，約為1.1%，但也應該提高警惕，引起重視。筆者對此也進行了整理分析。尿潴留通常因術前沒有及時排空膀胱，加之術中緊張，再應用較多造影劑，術后長時間的強迫體位，不習慣床上排尿等因素造成膀胱充盈、尿液不能及時排出等一系列臨床癥狀。出現(xiàn)此癥狀時應及時給予導尿，以緩解癥狀。對于那些不習慣在床上排尿的，有前列腺增生的患者，術前就應導尿，以防術后膀胱充盈排不出尿液。腦血管介入術最嚴重的并發(fā)癥是腦出血，病死率極高。可能與置入支架的腦血管高度狹窄、高血壓經(jīng)溶栓治療后或年齡大、體質(zhì)差等因素有關。應加強術后指導，盡量避免可能引起腦出血的一切因素，如情緒激動、便秘、咳嗽、打噴嚏等。腦出血一旦發(fā)生應遵醫(yī)囑立即停止抗凝藥，給予靜點中和肝素（肝素∶魚精蛋白為100 U∶1 mg），適當調(diào)整血壓，必要時給予甘露醇、利尿劑等脫水治療。

有時某一并發(fā)癥，或甚至很小的疏忽，都可能導致介入術的失敗，使給患者經(jīng)受不應有的痛苦，甚至危及生命。因此，為預防術后發(fā)生并發(fā)癥，使介入治療的成功率得以提高，使患者早日康復，細致的觀察和實施科學的護理防治措施對避免介入術后發(fā)生并發(fā)癥，減少患者痛苦都具有十分重要的臨床意義。我們應早預防，早發(fā)現(xiàn)，早主動采取有效的措施。密切觀察患者的任何細微變化，做好詳細的護理記錄，便于及早發(fā)現(xiàn)各種癥狀并配合醫(yī)生做好處理。那么，如何防止介入手術后并發(fā)癥的發(fā)生，則成為臨床工作者關注的焦點。筆者通過總結經(jīng)驗，體會到根據(jù)腦血管介入穿刺術的特點,術后密切觀察穿刺部位及患者全身狀況，采取有針對性地護理措施，能早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,從而降低穿刺點并發(fā)癥的發(fā)生率。對介入術后穿刺點出現(xiàn)并發(fā)癥的患者進行觀察和采取規(guī)范化的護理防治措施，能有效控制并發(fā)癥的進一步發(fā)展，顯著減少和避免嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，保證介入術的最終成功。值得臨床推廣應用。