負壓引流管在單孔胸腔鏡下肺楔形切除術后加速康復中的應用*

施博文，李春光，盧琪玨，朱 吉，陳和忠

(海軍軍醫大學附屬長海醫院胸外科,上海 200433)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是目前外科學發展的熱點和重點，旨在減輕應激反應、促進機體功能恢復、減少術后并發癥、減少住院時間和費用[1-2]。當前，胸外科肺部的手術方式逐漸發展為單孔胸腔鏡，LIU等[3]提出的“非氣管插管麻醉胸部外科手術”的理念，結合“超前陣痛”，將胸外科ERAS的實行推向一個新高度。然而，患者對胸管刺激引起的疼痛已超過手術切口的疼痛。傳統觀念認為肺部手術后留置上、下兩根胸管利于充分排氣和排液，近年來隨機對照研究發現，術后留置單根胸管不增加術后氣胸等并發癥，并能有效減輕術后疼痛[4]。然而，傳統胸管材質較硬，其造成肋間神經擠壓及對壁層胸膜刺激導致的術后疼痛既不利于促使患者咳嗽排痰，也不利于早期下地活動和康復鍛煉，反而增加胸管的留置時間，增加住院時間及費用[5]。隨著ERAS理念的推廣，本科室對于嚴格選擇的行單孔胸腔鏡下肺楔形切除術后的患者，以負壓引流管代替傳統胸管的研究進行初步探索，結果滿意，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院胸外科2017年6月至2018年2月接受單孔胸腔鏡肺楔形切除術的患者，術前取得患者對于術后留置引流管類型的知情同意，經本院倫理委員會審批通過。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)病灶單一且位于肺外周帶，疾病類型為肺早期原發腫瘤、肺轉移瘤、血管瘤、錯構瘤、肺結核及炎性結節等為主；(3)無嚴重的心臟疾病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等基礎疾病及影響術后恢復的并發癥。排除標準：(1)復雜、復發肺大皰氣胸者；(2)術前由于氣胸或胸腔積液等患側已留置胸管的患者；(3)術中添加輔助操作孔或中轉開放手術者；(4)術中探查發現胸腔廣泛粘連，或存在多個病灶行同期切除；(5)術中評估術后有出血、胸腔積液或肺漏氣傾向的患者。最終，納入行單孔胸腔鏡肺楔形切除術的患者73例，其中男37例，女36例；年齡29～78歲，平均(57.95±11.78)歲。所有納入病例中，肺原發腫瘤21例(28.8%)；轉移瘤6例(8.2%)；炎癥12例(16.4%)；肉芽腫13例(17.8%)；錯構瘤6例(8.2%)；其他15例(20.6%)。35例術后以負壓引流管行胸腔引流(負壓引流管組)；38例以傳統胸管行胸腔引流(傳統胸管組)。負壓引流管組與傳統胸管組的性別、年齡、吸煙史、手術時間和術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 麻醉采用雙腔氣管插管，患者取健側臥位前傾約15°。于患者腋前線第4或第5肋間作長度為3～4 cm手術切口。術中仔細探查胸腔、肺表面及肺實質，避免遺漏病變，以內鏡一次性切割縫合器(型號：HQ EC60A，強生公司)和藍色釘倉(型號：HD CECR60B，強生公司)切除病灶及部分肺組織，術畢檢查創面，必要時電刀燒灼或丙烯線縫合止血，生理鹽水沖洗胸腔并覆蓋創面，囑麻醉醫生以25～30 cm H2O氣道壓力鼓肺，檢查創面有無漏氣及肺不張區域，負壓引流管(型號：AY-Y20-Q400 F24，江蘇愛源醫療科技股份有限公司)或傳統胸管(型號：XG(WK) 24#，蘇州偉康醫療器械有限公司)延患側縱隔直至胸頂，充分鼓肺后逐層關胸，留置負壓引流管組排除胸腔殘氣直至使負壓球保持負壓狀態，傳統胸管組接-12 cm H2O吸引，帶氣管插管回監護室。術后當天常規行床旁X線片檢查，及時了解有無氣胸，胸腔積液等。術后第1天晨起，在無輔助止痛藥物前提下行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)：0～4 cm無痛；5～44 cm輕度疼痛；45～74 cm中度疼痛；75～100 cm重度疼痛[6]。待胸液引流量減少，復查胸部X線片提示肺復張良好，予以拔除胸管，次日無不適即準予出院。

2 結 果

2.1一般臨床資料 研究共納入73例行單孔胸腔鏡下肺楔形切除術患者，平均手術時間(40.9±6.9)min；術中平均出血量(23.2±5.8)mL；術后VAS(4.3±0.9)分；平均胸腔引流量 (194.4±66)mL；術后平均住院時間(2.8±0.7)d。負壓引流管組術后氣胸2例(5.7%)，傳統胸管組術后氣胸1例(5.7%)。住院期間及術后1個月內無出血、胸腔積液等，其中，傳統胸管組1例拔管1周后傷口愈合不良。

2.2康復指標比較 術中槍釘數使用情況負壓引流管組顯著低于傳統胸管組(P<0.05)；術后負壓引流管組VAS及住院時間顯著低于傳統胸管組(P<0.05)，而兩組的胸腔引流量、住院并發癥及出院后并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。負壓引流管組中有1例于術畢翻身后麻醉狀態下發現負壓球反復回彈，1例于監護室拔除氣管插管后出現負壓球反復回彈，床邊X線片提示患側少量氣胸，為保障安全即去除負壓引流球改用傳統水封瓶接負壓引流管并進行負壓吸引，待停止漏氣復查胸部X線片提示肺復張良好，予以拔除引流管后出院；而傳統胸管組術后第2天有1例水封瓶及X線片提示患側氣胸，考慮遲發性肺漏氣，兩組均無術后肺炎、肺不張、出血、胸腔積液、乳糜胸、發熱等并發癥，無二次手術病例。術后隨訪1個月，傳統胸管組有1例切口延遲愈合行清創縫合，負壓引流管組無切口愈合不良病例，二者均無氣胸、胸腔積液等發生。見表1。

表1 負壓引流管組和傳統胸管組的術后情況比較

-：此項無數據

3 討 論

GONZALES等[7]首次報道并推動單孔腔鏡技術的發展，MATTHEW等[8]研究發現，單孔電視輔助胸腔鏡技術較多孔腔鏡造成肋間神經疼痛較輕。但除了手術的微創外，關注疼痛管理和術后康復鍛煉也十分重要[9]。研究發現傳統硅膠胸管質地較硬，易刺激肋間神經、壁層胸膜引起疼痛，同時，壓迫肺組織影響有效的咳嗽排痰，不利于肺組織復張[10-11]。

本研究在使用槍釘數上負壓引流管組顯著低于傳統胸管組(P<0.05)，可能原因在分組選擇上存在主觀因素干擾。此外，研究分析了性別、年齡、吸煙史、手術時間及術中出血量與分組間無明相關性(P>0.05)，排除了選擇負壓引流管時受術者主觀判斷影響產生的偏移。負壓引流管組術后VAS(P=0.010)和術后住院時間(P=0.105)顯著低于傳統胸管組，而兩組的胸腔引流量(P=0.208)和術后并發癥(P=0.521)差異無統計學意義，主要可能在于負壓引流管相較于傳統胸管具有以下優點：(1)材質柔軟，對肋間神經壓迫程度輕；(2)具有防止氣體、胸腔積液逆流的單向閥系統； (3)利于攜帶下床活動，促進呼吸功能鍛煉。此外，在負壓引流管組中出現2例術后漏氣而及時將負壓引流球替換為水封瓶并行負壓吸引，主要原因在于受限于負壓引流管終端連接負壓球的單次有效工作容積，需要醫務人員及時發現并恢復其持續負壓引流狀態，其中1例于術畢翻身后出現負壓球反復回彈原因可能在于術后未能徹底鼓肺排除胸腔殘氣，也可能因為術后少許肺漏氣或吻合欠佳導致的氣胸改變；另1例于監護室中發生，分析除縫合技術外，可能由于此患者為肺氣腫患者，肺質量相對較差，創面可能由于劇烈的咳嗽而出現肺小漏氣，予以去除負壓球更換水封瓶連接持續負壓吸引，加以密切觀察后患者均順利出院，同時，傳統胸管組有1例于術后第2天出現肺小漏氣遲發性氣胸，對癥治療后順利出院。出院后常規隨訪1個月，傳統胸管組出現引流管處傷口延遲愈合情況1例，作者分析其一方面與傳統胸管質地較硬造成其對周圍組織的壓迫，影響血供而延遲愈合。本研究的不足在于入組的病例數較少，更期待多中心的前瞻性對照研究的開展。

對于胸外科術后胸管的留置和管理尚存在較大爭議，國內外研究報道簡單的胸部外科手術不留置胸管術后胸腔積液及氣胸的比率較高[12-13]。大部分學者認為術后常規留置胸管24～48 h能及時發現氣胸、胸腔出血等早期并發癥，但也有學者發現，早期拔除胸管利于減輕術后疼痛，達到快速康復[14]。NAKASHIMA等[15]1項回顧性分析發現肺楔形切除術后不留置胸管利于加速康復。

綜上所述，單孔胸腔鏡下肺楔形切除術后選擇負壓引流管能安全、有效緩解術后疼痛，利于患者有效咳嗽排痰，促進肺復張、縮短住院時間，符合ERAS的發展趨勢。