基于多元回歸分析的住院費用影響因素研究*

宋 萍，李 準，徐雨晨，許小蘭△

(1.重慶醫科大學附屬兒童醫院病案統計科 400014；2.重慶市衛生信息中心統計與發展研究部 401120)

住院費用是指患者住院期間所產生的全部費用，是影響患者對醫療機構醫療服務能力滿意度的重要因素之一，是反映我國醫改成效、醫院管理水平、醫療質量的關鍵指標[1]，也是疾病診斷相關分組(DRGs)經過換算后(費用消耗指數)用來反應醫療服務效率的重要指標之一。住院費用是否能夠得以控制直接關系到醫療改革的成敗，關系到能否切實減輕患者經濟負擔。2015年國家發布的《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》中明確指出“將控制公立醫院醫療費用不合理增長作為深化醫改的重要目標和任務，切實減輕費用負擔”[2]；2016年原國家衛生和計劃生育委員會(后文簡稱衛計委)要求力爭全國醫療費用增長幅度在2017年底降到10%以下[3]。因此，本文通過分析重慶市患者住院費用的影響因素，針對性地提出相應對策，為重慶市控制住院費用不合理增長提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇重慶市2014-2015年出院患者數量為前15位三級甲等醫院的2 167 818例住院患者為研究對象，占重慶市所有醫院總住院患者數量的29.5%。包括主要診斷編碼(X1)、性別(X2)、年齡(X3)、住院時間(X4)、是否搶救(X5)、是否輸血(X6)、入院病情(X7)、離院方式(X8)、操作類別(X9)、有無其他診斷(X10)10個因素及住院費用(Y)。其中主要診斷編碼根據疾病和有關健康問題的國際統計分類第10次修訂本(ICD-10)編碼章為基礎[4]。

1.2方法 (1)按主要診斷編碼章進行描述統計，分析各系統章節疾病住院費用對總住院費用的影響。(2)通過方差分析對各因素分類間進行單因素分析，研究各個因素分類間的住院費用的差異。(3)將單因素分析中具有統計學意義的變量轉換成虛擬變量[4-5]，引入多元逐步回歸模型，進行多因素分析，比較各因素內部的虛擬變量對住院費用的影響大小。(4)分別引入變量做多元逐步線性回歸，得到回歸方程的確定系數R2，再經過轉換得到偏確定系數[6]，用于比較各因素對住院費用的作用大小。

1.3統計學處理 運用SQL Server 2008 R2對已收集數據進行預處理，包括數據規約、數據清理、數據轉換等。運用SAS9.2軟件，通過方差分析對各因素分類間進行單因素分析，檢驗水準為0.000 1。通過多元線性逐步回歸法進行多因素分析，自變量篩選方法采用逐步篩選法(STEPWISE)，引入自變量的檢驗水準為0.05，剔除自變量的檢驗水準為0.05。

2 結 果

2.1一般情況 根據研究目的剔除資料不完整或主要診斷編碼錯誤350 511例，編碼不匹配38 354例，住院時間大于或等于60 d或費用小于或等于100元30 226例，剩余1 748 727例。住院費用中位數為7 322元，費用前5位的編碼章為用于特殊目的的編碼(U00～U99)，腫瘤(C00～D48)，先天性畸形、變形和染色體異常(Q00～Q99)，循環系統疾病(I00～I99)，損傷、中毒和外因的某些其他后果(S00～T98)，分別為69 986、12 424、9 894、9 568、7 992元。構成比為前5位的編碼章為呼吸系統疾病(J00～J99)、消化系統疾病(K00～K93)、循環系統疾病(I00～I99)、腫瘤(C00～D48)和影響健康狀態和與保健機構接觸的因素(Z00～Z99)，分別占13.6%、11.37%、11.19%、10.33%、8.42%，共占總例數的54.91%。見表1。

表1 主要診斷編碼章費用情況

表2 住院費用單因素分析

2.2住院費用的單因素分析 單因素分析結果顯示9個因素分類間住院費用均不相同，差異均有統計學意義(P<0.000 1)，性別、年齡、住院時間、是否搶救、是否輸血、入院病情、離院方式、操作類別和是否有其他診斷均與住院費用相關，見表2。

2.3住院費用的多因素分析 多因素分析見表3。回歸模型顯示虛擬變量DX73(情況不明)、DX35(11～18歲)被排除，除DX32(1～3歲)無統計學意義(P=0.000 5)外，剩余變量差異均有統計學意義(P<0.001)，是住院費用的影響因素。在其他條件不變的情況下，住院費用男性患者高于女性患者；不同年齡段的患者住院費用由高至低依次為>65、>40～65、>18～40、<1、>7～11、1～3、>3～7歲；隨著住院時間的增多而增加；搶救患者高于未搶救患者；輸血患者高于未輸血患者；入院病情為無的患者高于入院病情為有的患者；不同離院方式的患者住院費用由高至低依次為死亡、醫囑轉院、非醫囑離院、其他、醫囑轉社區、醫囑離院；不同操作類別的患者住院費用由高至低依次為手術性操作、治療性操作、診斷性操作、無；有其他診斷的患者高于無其他診斷的患者。此外，共線性診斷結果顯示虛擬變量的方差膨脹因子均小于10，不存在多重共線性，見表4。根據確定系數可以看出，變量共解釋了住院費用37.27%的變化。根據偏確定系數可以看出，各指標對住院費用影響從大到小依次為住院時間、操作類別、是否輸血、年齡、離院方式、其他診斷、性別、是否搶救、入院病情，見表5。

表3 住院費用影響因素虛擬變量賦值情況

表4 住院費用多因素分析結果

續表4 住院費用多因素分析結果

表5 含不同自變量的回歸結果及變量的偏確定系數

3 討 論

3.1住院時間是影響住院費用最主要的因素 本研究發現，住院時間的偏確定系數為0.310 3，遠高于其他影響因素，所以住院時間是影響住院費用最主要的因素，也是DRGs分組器中非常重要的分支節點，這與金琦等[6]、薛允蓮[7]、杜亞玲等[8]、呂曉峰等[9]、劉平等[10]提出的研究結果一致。但與肖夢等[11]、楊耀淞等[12]提出的研究結果(影響因素第2位)略有不同，可能是因為研究對象不同所致。住院時間大于14 d的標準偏回歸系數為0.473 79，遠高于其他分組，患者住院費用最高，住院費用中位數為22 238元，且隨著住院時間的增加，住院費用也逐漸增加。因此，需有效縮短住院時間，控制住院費用不合理增長。筆者建議醫院采取以下直接或間接的措施：(1)根據自身發展現狀，改進診療流程，建立一套科學的診療流程。(2)醫院內部組織專業知識技能培訓，不斷提高醫院醫務人員的專業技術水平，從而提高醫療服務能力。(3)有針對性地加大資金投入，吸引復合型人才，購買較為先進的醫療設備，合理配置醫療資源，以提高工作效率。(4)提高醫院信息化水平，借助信息化手段，實施遠程醫療，及時提供檢查檢驗報告信息等。(5)建立和落實隨訪制度。(6)根據當地醫保政策，切實做好分級診療、雙向轉診工作。(7)根據國家發布的病種臨床路徑方案，落實臨床路徑管理制度，規范診療行為。(8)醫師也可以根據患者的年齡、性別、病種特征等制訂科學、高效的疾病診療方案，避免產生不必要的住院時間。(9)可以將風險調整后的平均住院時間納入績效考核。(10)醫院運用PDCA方法縮短患者平均住院時間。(11)針對住院時間超過1個月的患者進行管理和評價。(12)預防醫院獲得性感染的發生，間接降低住院時間。同時，筆者也給政府及衛生行政部門提出2點建議：(1)借鑒國內外疾病診斷相關分類預付款制度(DRGs-PPs)，且在設計DRGs分組器優先考慮住院時間作為分支節點。(2)政府加大醫療資源的投入，包括醫師、資金、醫療設備等，提高醫療服務能力，從而減少住院時間，降低患者住院費用[13]。此外，社會媒體加強宣傳和引導，對衛生行政部門、醫院、醫師進行監督。

3.2操作類別和是否輸血也是影響住院費用的較為重要因素 表5結果顯示操作類別和是否輸血分別為影響因素的第2、3位，所以操作類別、是否輸血是住院費用較為重要的影響因素,也是DRGs分組器中較為重要的分支節點。而其他診斷、是否搶救、入院病情對住院費用的影響相對較小，這與袁繼梅等[1]的研究結果一致。手術性操作的患者住院費用遠高于治療性操作、診斷性操作或無操作患者的住院費用，一方面是因為手術本身的治療費用較貴，另一方面是因為手術性操作的患者與非手術性操作的患者相比，住院時間偏長，間接導致了住院費用增加。輸血患者的住院費用遠高于未輸血的患者，除了因為輸血費本身是住院費用的組成部分，也因為輸血者大多是疑難危重或需要做大型手術的患者。因此，為了降低操作類別、是否輸血對住院費用不合理增長的影響，筆者建議醫院采取以下措施：(1)嚴格控制治療性操作、診斷性操作的實施指針。(2)醫師和疾病編碼員正確填寫治療性操作和診斷性操作，確保病種的DRGs入組率及入組正確率。政府及衛生行政部門可考慮以下改進措施：(1)提高診斷性操作醫保報賬比例，降低診斷類費用的自付比例。(2)衛生行政部門加強對醫院過度醫療的管控和監督。(3)在設計DRGs分組器時將操作類別、是否輸血作為重要的分支節點。

3.3住院費用隨患者的年齡增長而增加 研究結果顯示，住院費用影響因素中，年齡為第4位。表2顯示從1歲開始，隨著年齡增加，住院費用逐漸增加，這主要是因為隨著年齡的增加，各個系統機能減低，逐漸出現不同程度的合并癥和并發癥[9]。據《2017年重慶市國民經濟和社會發展統計公報》顯示，截至2017年底，重慶市60歲周歲以上人口達621.76萬，占總人口的20.2%[14]，遠高于全國平均水平(17.3%)[15]，甚至一部分人處于失能的健康狀態，直接增加了住院期間的醫療費用。而性別對住院費用影響較小，男性患者住院費用高于女性患者。這可能是因為男性往往存在不良的生活習慣，諸如吸煙、嗜酒、熬夜上網玩游戲等，從而增加了疾病發生及危害程度；同時男性肩負著經濟、體力、心理等各種壓力，并發癥和并發癥相對較多，從而間接增加了住院費用[10]，這與范冬冬等[16]的研究結果一致。因此，筆者建議針對不同年齡段設置醫保賠付比例，進一步提高對60歲以上患者的賠付比例。同時應向患者進行宣教：(1)老年人應積極采取預防措施，配合醫務人員的專項疾病篩查和定期隨訪檢查，以減少并發癥和并發癥的發生，從而降低住院費用。(2)青年患者應改變不良的生活習慣，學習健康教育知識，加強鍛煉，增強體質，以降低患病率。(3)做好先天性疾病的篩出，預防后遺癥的發生。(4)患者自身還應當增強醫保意識，不抱僥幸心理，提高賠付利用率，以減少重大疾病帶來不必要的損失，從而降低住院費用。此外，社會倡導全民醫保，加大宣傳力度，增強醫保意識。借鑒國外適當發展健康咨詢師和家庭醫師，患者增強健康意識，做到早預防、早發現、早治療，及時就醫避免病情加重。

綜上所述，住院費用是否得到合理控制直接關系到能否根本減輕患者負擔和提高患者對醫療機構醫療服務能力的滿意程度，同時也間接關系到醫療體制改革是否成功。只有通過社會、政府及衛生相關部門、醫保機構、醫療機構、醫師及患者自身等多方的努力，才能達到控制住院費用不合理增長或降低住院費用的目的。