蘆可替尼聯(lián)合西羅莫司預防同胞全相合HSCT后aGVHD的臨床研究

黃小麗，王三斌，劉 林

(1.昆明醫(yī)科大學研究生學院 650500；2.解放軍昆明總醫(yī)院血液科 650500)

異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是治療血液系統(tǒng)疾病的有效手段，移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)是導致移植失敗及死亡的重要原因之一[1-2]。目前GVHD經(jīng)典預防方案是鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)+甲氨蝶呤或霉酚酸酯，但仍有30%～50%患者發(fā)生急性GVHD(aGVHD)，且該方案藥物在降低aGVHD的同時可抑制移植物抗白血病(graft-versus lekemia effective，GVL)效應，增加疾病復發(fā)率[3-4]。蘆可替尼是一種激酶抑制劑，國外研究報道其對GVHD的治療具有顯著療效，同時保留GVL效應[5-6]。西羅莫司是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，有抗真菌、免疫抑制及抗腫瘤作用[7]。基于以上研究，筆者推測蘆可替尼聯(lián)合西羅莫司可能在發(fā)揮抗GVHD作用的同時，保留GVL效應，可降低復發(fā)率，減少感染風險，因此本研究創(chuàng)新性使用蘆可替尼聯(lián)合西羅莫司預防同胞全相合HSCT后aGVHD的發(fā)生，并對aGVHD發(fā)生率及其他臨床指標進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院血液科2018年3-4月行同胞全相合HSCT患者5例，其中男2例，女3例，年齡13～46歲，中位年齡30歲,急性淋巴細胞白血病(acute lymphocyte leukemia，ALL)3例[完全緩解(CR)1例，未緩解(NR)2例]，急性非淋巴細胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)2例(CR 1例，NR 1例)。患者一般信息見表1。

1.2方法

1.2.1人類組織相容性抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型與供者來源 行同胞全相合HSCT患者均采用HLA高分辨率基因分型，5例患者其供者均為同胞兄弟姐妹，配型結(jié)果均為HLA 10/10，血型相合者3例，主側(cè)不合者1例，次側(cè)不合者1例。

表1 同胞全相合HSCT患者的病歷資料

1.2.2移植前預處理方法 根據(jù)不同疾病，分別采用2種預處理方案，2例AML患者采用氟達拉濱(Flu)+白消安(Bu)+司莫司汀方案，具體用量為Flu 30 mg/m2×5 d(移植前第3～7天)+Bu 130 mg/m2×4 d(移植前第3～6天)+司莫司汀200 mg/m2×1 d(移植前第8天)；3例ALL患者采用Flu+馬法蘭+司莫司汀方案，具體用量為Flu 30 mg/m2×5 d(移植前第3～7天)+馬法蘭50 mg/m2×4 d(移植前第3～6天)+司莫司汀200 mg/m2×1 d(移植前第8天)。

1.2.3干細胞動員、采集及回輸 供者于移植前第4天使用聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子(12 mg皮下注射)動員外周血干細胞，動員后第4天采集供者外周血干細胞，采用德國fresenius血細胞分離機采集，目標量單個核細胞(4.0～8.0)×108/kg，采集結(jié)束后不予特殊處理，于當天即刻回輸給受者。5例患者輸注單個核細胞中位數(shù)為6.5×108/kg(5.3×108/kg～8.0×108/kg)，CD34+陽性細胞中位數(shù)為4.4×106/kg(3.1×106/kg～5.4×106/kg)。

1.2.4aGVHD預防方案 預防方案采用蘆可替尼聯(lián)合西羅莫司，因國內(nèi)未有蘆可替尼用于預防aGVHD的研究報道，結(jié)合臨床關(guān)于其用于治療慢性GVHD(cGVHD)的藥物劑量[8]相關(guān)研究，本科室創(chuàng)新性使用aGVHD預防方案為：于移植前第6天至移植后第5天口服蘆可替尼10 mg，2次/d，移植后第6～41天10 mg，1次/天，移植后第42～101天5 mg，1次/d，移植后第102～221天2.5 mg，1次/d，當患者體質(zhì)量小于25 kg或合并唑類藥物使用時劑量減半，無需檢測血藥濃度；西羅莫司于移植前2 d開始口服，持續(xù)至移植后60 d，劑量為3.6 mg/m2，維持劑量為1.2 mg/m2，全血谷濃度維持在(10±2)ng/mL[9-10]。

1.2.5毒性評估及藥物全血谷濃度監(jiān)測 開始服用藥物后每2周監(jiān)測1次西羅莫司全血谷濃度，每周2次復查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、巨細胞病毒。

1.2.6支持治療 移植前給予更昔洛韋靜脈滴注預防巨細胞病毒感染，移植前1 d改為阿昔洛韋，應用至移植后100 d；移植當天開始給予重組人粒細胞刺激因子5～10 μg·kg-1·d-1促進造血，直至白細胞(WBC)>1.0×109/L，或中性粒細胞絕對值(ANC)>0.5×109/L時停用，中性粒細胞缺乏期給予伏立康唑或泊沙康唑口服混懸液預防肺部真菌感染，中性粒細胞植入后給予復方磺胺甲噁唑片預防卡氏肺囊蟲肺炎2片/次,2 d/周)，應用至移植后180 d。當患者血紅蛋白小于60 g/L或血小板小于20×109/L時給予紅細胞、血小板等成分輸血支持。其余支持治療包括堿化、水化、護胃、止嘔等。

1.2.7植活、微小殘留監(jiān)測及GVHD分級 以外周血ANC連續(xù)3 d≥0.5×109/L判定為粒細胞植入，不依賴輸血血小板計數(shù)連續(xù)3 d≥20×109/L判定為血小板植入。植入后用短片段序列多聚酶鏈式反應(STR-PCR)法分析嵌合狀態(tài)鑒定植活,植入后6個月內(nèi)每月監(jiān)測嵌合狀態(tài)及微小殘留，血型不合者觀察血型變化。參照改良Glucksberg分度法進行GVHD分級及總分度。

2 結(jié) 果

2.1造血重建 5例患者均順利造血重建，持久植入。血小板植入中位時間為移植后13 d(10～14 d)，中性粒細胞植入中位時間為移植后12 d(9～12 d)。

2.2GVHD發(fā)生情況 5例患者中僅有1例患者發(fā)生Ⅱ級肝臟aGVHD，Ⅱ～Ⅳ級肝臟aGVHD發(fā)生率為20.0%(1/5)。

2.2其他移植相關(guān)并發(fā)癥 5例患者中有2例患者出現(xiàn)植入綜合征，給予小劑量激素對癥處理后癥狀緩解；1例患者出現(xiàn)出血性膀胱炎(HC)，3例患者出現(xiàn)黏膜炎，1例并發(fā)肺部真菌感染(移植前即存在肺部真菌感染)，2例巨細胞病毒感染，以上患者經(jīng)水化、強迫利尿、伏立康唑抗真菌感染、更昔洛韋抗病毒感染后癥狀均好轉(zhuǎn)。

2.3預后 隨訪至7月10日,5例患者均存活，嵌和狀態(tài)均為完全供者型，微小殘留陰性，一般狀態(tài)良好，100 d總體生存率(OS)為100%。

3 討 論

GVHD是HSCT術(shù)后死亡的主要原因之一[11]，經(jīng)典方案預防下仍有30%～50%患者發(fā)生aGVHD，與臨床需求仍有較大差距。且經(jīng)典方案尚存在免疫重建緩慢、機會感染增加、藥物毒副作用較大等問題，有待進一步解決[3]。目前已有研究開始探索新的免疫抑制劑，其中蘆可替尼是近年來GVHD防治領(lǐng)域最有前景及研究價值的藥物之一，國外已有大量研究報道，但國內(nèi)少見其用于防治aGVHD的研究報道。

蘆可替尼是一種選擇性JAK1/2抑制劑[12]，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)其可抑制CD4+T細胞分化為可釋放干擾素-γ(IFN-γ)、IL-17A的T細胞表型，抑制炎癥因子分泌；同時可增加受者體內(nèi)與免疫耐受相關(guān)的FoxP3+調(diào)節(jié)性T細胞，減少T細胞表面CXCR3及趨化因子CXCL9的表達，改變T細胞遷移[13-14]。ZEISER等[5]通過選取激素耐藥性aGVHD患者54例及cGVHD患者41例，給予蘆可替尼治療，總有效率分別高達81.5%、 85.4%，說明蘆可替尼對GVHD確有顯著療效。

西羅莫司是一種雷帕霉素靶蛋白抑制劑，具有抗真菌、免疫抑制及抗腫瘤作用，因無CNI類藥物常見的腎及神經(jīng)毒性而被廣泛應用于實體器官移植后GVHD的防治[15-16]。目前國內(nèi)外已有研究表明西羅莫司用于HSCT后GVHD的防治具有良好療效[17]，可抑制T細胞的增殖及活化，減少細胞因子釋放及促進CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞活化，從而發(fā)揮免疫抑制作用[18]。

基于以上研究表明蘆可替尼和西羅莫司均能增加調(diào)節(jié)性T細胞數(shù)量和活性[19]，可能發(fā)揮協(xié)同作用，更好地發(fā)揮抗GVHD作用[20]。筆者創(chuàng)新性使用蘆可替尼聯(lián)合西羅莫司預防同胞全相合HSCT后aGVHD，以期在降低aGVHD發(fā)生率的同時，減少疾病復發(fā)及機會感染的風險。

本研究中所有患者均成功造血重建，Ⅱ～Ⅳ級aGVHD發(fā)生率20.0%，僅有1例患者在移植后50 d出現(xiàn)Ⅱ級肝臟aGVHD，通過蘆可替尼用量加至10 mg 2次/d后膽紅素降至正常。整體而言，aGVHD發(fā)生率及嚴重程度低，明顯低于經(jīng)典預防方案40%的Ⅱ～Ⅳ級aGVHD發(fā)生率。納入本研究中有3例患者移植前為未緩解狀態(tài)，隨訪時間內(nèi)嵌合狀態(tài)均為完全供者型，微小殘留陰性，未見復發(fā)跡象，100 d內(nèi)OS為100%，近期效果滿意。

本研究中出現(xiàn)的主要并發(fā)癥包括植入綜合征、HC、巨細胞病毒感染及肺部感染，其中植入綜合征2例，HC 1例，巨細胞病毒感染2例，肺部感染1例，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，并未影響造血重建。2例患者移植前伴有肺部感染，在加強抗感染的前提下均順利完成移植并成功造血植入，說明本研究預防方案安全有效，不良反應可耐受。

本研究的初步近期結(jié)果表明，蘆可替尼聯(lián)合西羅莫司預防HSCT后aGVHD，療效可，安全，不良反應可耐受。因本研究為單中心非隨機對照研究，樣本量低，隨訪時間短，未能對長期效果，如復發(fā)率、cGVHD、毒性反應進行全面分析，存在較大局限性，下一步應開展多中心前瞻性隨機對照臨床研究，擴大樣本量，監(jiān)測長期臨床指標，以進一步驗證該方案的療效。