3種肩峰形態在肩峰撞擊征中的治療方式選擇*

楊君君，周益昭，黃 術，夏 鐸，吳江怡，劉仁峰，劉寶榮△

(湖南省人民醫院:1.關節與運動醫學科;2.小兒骨科與足踝外科，長沙 410000)

肩峰撞擊征的形成機制包括肩袖肌腱與喙肩弓的機械性損傷、肩峰形態改變、肩胛生物力學異常及肌腱本身退變等[1]。隨著微創技術的發展，肩關節鏡技術逐漸得到發展。然而，不恰當或激進的手術可存在破壞三角肌起點的風險、肩峰骨量過度缺損及術后肩峰的網狀骨質出血等。因此，有許多研究分析肩峰撞擊征在保守治療、肩峰下減壓、肩峰成形術或其各自改良治療方案下的療效對比，卻難以得出一個統一的結論。

研究提示，肩峰下容積減少是肩峰撞擊征的典型表現，可在X線片及MRI上測量肩峰形態和肩峰肱骨距離(acromiohumeral distance,AHD)進行評估[2]。根據肩峰角及其形態(Bigliani分型)，將肩峰分為平坦型(Ⅰ型)、弧型(Ⅱ型)及鉤型(Ⅲ型)肩峰。肩峰斜率、肩峰傾斜度、外側肩峰角及肩峰指數又與肩峰撞擊征中肩袖肌腱的損傷有一定關系[3]；AHD能夠在一定程度上反映撞擊綜合征的臨床分期[4]；肩峰撞擊征中，喙鎖、喙肱、肩肱的間距比正常顯著減小[5]。由上推測，不同形態的肩峰可能對應肩峰撞擊征的不同病理變化及臨床表現，而這又與肩峰撞擊征的治療方案密切相關。

本研究通過回顧性研究對比3種肩峰形態的肩峰撞擊征在保守治療及手術治療后的療效，評估兩種治療方法在臨床治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2016年1月本院關節與運動醫學科門診及住院的單純單側肩峰撞擊征患者，共計96例。兩組患者的年齡、活動強度、病程、性別構成比等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：年齡 35～55歲，無嚴重肝、腎、心及造血系統疾病等；既往無肩關節手術史；符合1.2診斷標準者；簽署知情同意書者。排除標準：患有肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱斷裂、肩關節不穩、原發與繼發性肩周炎及關節盂唇損傷等其他關節紊亂疾病；精神狀態欠佳或不配合者；既往有肩關節手術史；患有嚴重肝、腎、心及造血系統疾病等；腫瘤；未簽知情同意書者。根據治療方式不同，將96例患者分為A、B組。在各組中，根據Bigliani分型，A、B組又分為Ⅰ(Ⅰ型肩峰)、Ⅱ(Ⅱ型肩峰)及Ⅲ(Ⅲ型肩峰)組。A組共48例進行保守治療，其中AⅠ組14例，AⅡ組16例，AⅢ組18例。B組共48例進行手術治療，其中BⅠ組16例，BⅡ組17例，BⅢ組15例。

1.2診斷標準 癥狀：肩關節上舉活動時到特定位置時引起疼痛，早期休息時常不明顯，進展到肌腱炎時，可出現持續疼痛和靜息痛；可伴有腫脹；體征：肩峰前外緣可伴有壓痛，Neer及Hawkins陽性，主動活動范圍受限(以上舉為甚)；檢驗結果：伴肩峰下滑囊炎急性期可有紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)及白細胞數目增多；慢性期則血生化檢查一般無明顯異常；影像學檢查：正位X線片可見肩峰外緣及大結節的硬化、增生和骨贅，偶爾可見肩峰前緣沿喙肩韌帶走行的牽拉骨刺。岡上肌出口X線片可見肩峰的形態，測量肩峰角度；MRI排除明顯的肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱斷裂及游離體等。

1.3方法 (1)保守治療：非甾體抗炎藥(西樂葆0.1 g，每天3次)+肩峰下滑囊注射皮質類固醇激素藥物(利多卡因1.8 mL+得寶松0.2 mL)+物理康復治療(關節活動度與肌肉主動鍛煉+冷療+體外沖擊波療法)。(2)手術治療：麻醉滿意后，取側臥位，前屈15°外展50°牽引，重量為4 kg。取肩關節標準后入路進關節鏡。進入盂肱關節觀察，探查滑膜組織、肱二頭肌長頭腱、盂唇、盂肱韌帶、肩胛下肌腱及岡上肌下表面等；進入肩峰下滑囊，探查滑膜組織、肩峰下表面、肩峰形態、喙肩韌帶、岡上肌上表面及岡下肌等。術中評估肩峰形態，若為Bigliani Ⅰ型肩峰，行肩峰下減壓術。在觀察入路基礎上，建立外側入路，徹底切除滑囊組織暴露下方肩袖肌腱，檢查肩袖組織，刨刀沿肩袖纖維走行方向擺動清除變性的肩袖肌腱組織。等離子刀清除肩峰下滑膜增生，消融滑膜充血水腫，視情況在前方肩峰從前外側邊緣到肩鎖關節松解喙肩韌帶，觀察肩峰下間隙。若為Bigliani Ⅱ型或Ⅲ型肩峰，行肩峰成形術。在觀察入路基礎上，建立外側入路，刨刀清理病理病變組織，切除肩峰下滑囊，暴露肩袖肌腱，刨刀沿肩袖纖維走行方向擺動清除少量變性肌腱組織，等離子刀清理肩峰下表面軟組織，切除喙肩韌帶，暴露肩峰下表面骨面。進入磨鉆，從肩峰前外側緣開始，從外側到內側，從前方到后方逐步磨平肩峰。檢查大結節與肩峰前緣無撞擊，肩峰形態良好。術中評估肩峰撞擊征的Neer分期，具體如下，Ⅰ期：肩峰下水腫和出血；Ⅱ期：纖維化和肌腱炎；Ⅲ期：骨贅形成和肌腱損傷，不可逆的功能障礙。

1.4肩關節鏡術后功能鍛煉 肩峰下減壓術術后可以快速康復，在術后的急性期，患者僅用上肢懸吊保持舒適，服用抗炎鎮痛藥物，即刻進行無活動范圍限制及不限制活動和力量的物理治療，一旦耐受并無疼痛后，可以較快重返工作并恢復上舉活動。肩峰成型術后，維持上肢懸吊外固定2周，加強冷療，早期行握拳及三角肌等長肌力鍛煉(手術1周內)及鐘擺鍛煉(手術3 d后)。術后6周內定期前往門診或住院部康復理療室進行被動活動鍛煉；6周后可開始主動肩關節活動練習。術后康復計劃均通過門診復查、電話隨訪及平臺溝通，確保每個患者能得到充分的康復鍛煉指導。

1.5治療后隨訪及療效評估 所有患者治療前及隨訪時記錄前屈上舉主動活動度、撞擊體征(Neer與Hawkins征)；評估肩關節美國加州大學肩關節評分系統(UCLA)及Constant-Murley評分。在手術患者中，統計肩峰撞擊征Neer分期情況。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，平均12個月(10～15個月)，無神經血管損傷、感染等并發癥，術后恢復良好，效果滿意，如圖1所示。治療前，AⅠ與BⅠ、AⅡ與BⅡ、AⅢ與BⅢ組的前屈上舉主動活動度、撞擊體征、UCLA及Constant-Murley評分的組間差異均無統計學意義(P>0.05)。術中，BⅠ、BⅡ及BⅢ組的撞擊綜合征Neer分期分別為BⅠ組Neer Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別12、2、2例，BⅡ組Neer Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別8、6、3例，BⅢ組Neer Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別5、4、6例。治療后末次隨訪中，各組結果較治療前均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；AⅠ與BⅠ、AⅡ與BⅡ組治療效果組間差異無統計學意義(P>0.05)；AⅢ組與BⅢ組差異則有統計學意義(P<0.05)，見表1～2，圖1。

表1 各組治療前、后前屈上舉活動度與撞擊體征變化情況

續表1 各組治療前、后前屈上舉活動度與撞擊體征變化情況

A:術前X線片；B:術前CT；C:術后X線片；D:肩峰成型術后

圖1 肩峰撞擊征的影像學檢查及術中圖片表2 各組治療前、后UCLA與Constant-Murley評分變化情況分)

3 討 論

肩峰撞擊征大多與肩峰下骨質增生與滑囊組織肥厚并繼發的肩峰下間隙狹窄有關，從而導致在上舉運動中肱骨大結節與肩峰的撞擊，繼發肩袖損傷及粘連性肩周炎等[6]。在診療過程中，若醫生通過簡單的體查及影像學檢查確診肩峰撞擊及其相關的損傷，將有助于疾病在早期就能得到有效的控制[7]。肩關節X線片是臨床上普及的檢查，在X線片中，可觀察肩峰形態，測量肩峰斜率、外側肩峰角、喙鎖及喙肱間隙等，能對疾病進行初步評估。因此，本研究希望通過探討肩峰類型在肩峰撞擊征治療方法選擇中的意義，對早期治療方法的選擇提供一定的參考。

本研究通過隨訪發現，保守治療與手術治療在Bigliani Ⅰ、Ⅱ型肩峰撞擊患者中療效相近，這可能由于此時并未過多合并周圍組織器質性損傷。鏡下統計可見，Bigliani Ⅰ、Ⅱ型肩峰的Neer分期多為Ⅰ期與Ⅱ期，病程時間相對短，肌腱組織損傷較小，更多表現為炎性滲出及滑膜增生水腫[8]；保守治療方案中，西樂葆為選擇性COX-2抑制劑，不良反應少，鎮痛抗炎療效確切[9]；得寶松是一種復方制劑，可發揮長效持久的抗炎作用[10]，使微小的肩袖損傷形成瘢痕[11]，促進愈合，并且不會導致其進一步損傷[12]；冷療可通過促使毛細血管收縮，減輕局部充血水腫、滲出及出血；體外沖擊波改變P物質的釋放，刺激神經纖維，促進血管擴張，抑制起活化作用的介質。上述治療方法的聯用可有效地控制炎癥及疼痛，配合關節功能鍛煉，可使絕大多數患者得到滿意的療效。少數患者可能由于Neer分期為Ⅲ期，保守治療無法去除病因及修復損傷，因此療效可能欠佳，病情遷延難愈，需及時行手術治療。病變組織及滑囊的清理可明顯緩解患者的癥狀[13]。

在Bigliani Ⅲ型肩峰撞擊征患者中，由于病程時間相對較長，肩峰末端向下彎曲，肩峰下間隙較為狹窄，肩袖與肩峰前外側撞擊的可能性大，牽拉骨刺及肩袖損傷發生率高，關節活動明顯受限，甚至繼發粘連性肩周炎。此外，術中記錄顯示其Neer分期更多見于Ⅲ期，為不可逆性損傷。常規保守治療無法徹底清除病灶，手術治療可徹底去除病變的肩峰下滑囊及相關粘連帶，完全松解喙肱韌帶，清理前方肩峰和所有外側及下方的凸起。

綜上所述，在Bigliani Ⅰ、Ⅱ型肩峰的肩峰撞擊征可保守治療，而Ⅲ型患者多需手術治療。由于本研究為單中心研究，病例數相對較少，隨訪時間有限，至于其遠期療效，還有待進一步研究。