超聲引導下曲安奈德注射聯合Thera-band訓練對肩峰勞損患者的功能影響*

鄭 芳，張 凱，鞏紅巖，李 凡，徐 杰，金麗芳，徐文中,杜聯芳

(1.新鄉醫學院第一附屬醫院超聲科，河南新鄉 453000;2.南京醫科大學附屬上海第一臨床學院，上海 200000；3.新鄉醫學院第一附屬醫院麻醉科，河南新鄉 453000；4.上海交通大學附屬第一人民醫院超聲科 200080)

肩峰下滑囊炎(subacromial bursitis,SAB)是肩關節疼痛的常見病和多發病，嚴重影響患者的生活質量。有研究顯示，造成SAB的發病原因，多與肩關節撞擊、退變、創傷等因素有關[1]。臨床上SAB的治療方式多以保守為主(如：理療、藥物、注射、休息等)，其中封閉注射，即在肩峰下滑囊注射少量類固醇激素來緩解疼痛，已被證實為短期內緩解疼痛最為有效的方法[2]。但考慮到肩關節解剖結構復雜，運動范圍廣等特性，筆者認為傳統封閉治療存在定位不精準，療程長、復發率高等缺點，導致多數患者甚至喪失了治療的信心。近年來隨著超聲診斷和超聲引導治療的迅速發展，國內外已有大量研究證實超聲引導下類固醇激素治療優于傳統封閉治療，但也有學者提出采用單一的超聲引導注射僅能短期內緩解疼痛，對后期肩關節運動功能并無改善[3]。如何采用一種更為有效的方法來促進肩關節疼痛的緩解和功能的有效康復，給臨床醫師和治療師帶來了新的挑戰。本研究旨在探討超聲引導下曲安奈德注射聯合Thera-band訓練治療SAB的療效及對肩關節功能改善的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取新鄉醫學院第一附屬醫院2014年1月至2015年1月收治的60例患者作為研究對象，所有患者均符合納入標準，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各30例，對照組年齡(50.25±3.25)歲；患側：左11例，右19例；觀察組年齡(51.14±2.68)歲；患側：左10例，右20例。本研究方案通過新鄉醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡、患側側別、病程等一般資料經統計學分析差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。診斷標準[4]：多有扭傷或運動損傷病史；肩部疼痛，外展上舉活動疼痛加重，運動受限；MRI提示肩峰下滑囊處炎性反應，T2相及壓脂相為高信號；肩關節超聲檢查發現滑囊增厚大于2 mm或積液。納入標準：符合上述診斷標準；就診前1個月內未進行相關治療；生命體征平穩；自愿配合并參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：肩關節骨折、腫瘤、肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌腱炎；嚴重心腦血管疾病；痛風、風濕、凝血功能障礙；妊娠、精神疾病。

表1 兩組患者一般情況比較(n=60)

1.2治療方法 對照組給予超聲引導下曲安奈德注射治療，觀察組在對照組的基礎上聯合Thera-band訓練治療。超聲引導下曲安奈德注射：采用Philips IE33(荷蘭)根據歐洲肌骨超聲專業委員會推薦的肩關節超聲方法[4]：患者取仰臥位，常規皮膚消毒，操作者戴無菌手套，1%利多卡因2 mL局部麻醉，超聲探頭套無菌薄膜，使用無菌耦合劑，隨后對患者肩關節進行探查，避開周圍神經、血管。選擇21號穿刺針在超聲直視下，常規選擇岡上肌短軸切面顯示滑囊，精準定位，當穿刺到滑囊后回抽，若有積液則抽出積液，將曲安奈德(1 mL∶40 mg，浙江仙琚)5 mg，1%利多卡因(5 mL，雅安三九)2 mL，振搖混勻，緩慢注射到滑囊內，并觀察藥物在滑囊中彌散情況。注射結束后退出穿刺針，貼輔料。每周1次，連續4周。Thera-band訓練：采用黃、紅、藍、黑不同顏色的抗阻彈力帶(Thera-band，美國塞樂)，根據不同顏色彈力帶拉長100%時提供的阻力進行練習。彈力帶一端固定于欄桿上，欄桿高度為1 m，患者取站立位，離欄桿1 m，患側手握彈力帶另一端，分別向前、后、左、右4個方向緩慢拉伸訓練，當拉伸到最大阻力范圍時停留10 s，在緩慢松弛，返回原位，休息5 s后繼續下一次拉伸。每次訓練20 min，每天1次，連續4周。訓練一段時間后，若患者能很輕松完成，訓練強度可遞增為彈力更大的彈力帶。

1.3療效評價方法 所有患者分別于治療前和治療結束后4、12、24周進行視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[5]和美國肩肘外科醫師評分(America Shouloler Elbow Surgenos，ASES)[6]；治療后24周進行肩關節肌骨超聲檢測，評估方式以門診復查進行，無失訪患者。VAS疼痛評分，根據患者的主觀感受評估，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示疼痛難以忍受。ASES總分100分，分數越高表示功能越好。

2 結 果

治療后4、12、24周，兩組患者VAS和ASES與治療前相比明顯好轉，差異有統計學意義(P<0.05)；組內對比，治療后24周VAS、ASES均優于4周和12周(P<0.05)；組間對比，治療后12、24周觀察組VAS低于對照組，ASES要高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、3；治療后24周肩關節肌骨超聲檢測發現觀察組滑囊較治療前變薄，關節腔無積液；對照組關節腔則再現少量積液，見圖1。

HH：肱骨頭；SUP：岡上肌

圖1 兩組患者治療后24周肩關節肌骨超聲檢測圖表2 兩組患者VAS疼痛評分比較分，n=60)

a：P<0.05，與同組治療前比較；b：P<0.05，與同時間點對照組比較

表3 兩組患者ASES肩關節功能評分比較分，n=60)

a：P<0.05，與同組治療前比較；b：P<0.05，與同時點間對照組比較

3 討 論

肩峰下滑囊是人體最大的滑囊，位于肩袖和肱骨大結節上方，肩峰、喙肩韌帶和三角肌深面筋膜下方，對肩袖起到保護和緩沖的作用。通常患者可因直接或間接創傷、岡上肌腱損傷、退行性變、長期擠壓刺激所致，從而使得滑囊關節產生慢性無菌性炎癥[6-7]。這種最初的病理變化會隨著病情的進展逐漸演變為滑膜壁增生、增厚、粘連、積液等現象，并發關節疼痛及功能受限。

本研究采用超聲引導下曲安奈德注射聯合Thera-band訓練治療SAB主要基于兩方面考慮：首先，通過藥物阻斷滑囊內疼痛通路的傳導，抑制炎癥物質釋放，改善組織血供，緩解疼痛；其次，在藥物治療的基礎上聯合Thera-band訓練恢復肩關節功能，松解粘連，促進關節液的黏稠性和潤滑性。曲安奈德屬于人工合成的含氟的長效腎上腺皮質激素，其藥理機制是在抗原作用下，直接對成纖維細胞DNA和纖維結締組織的形成起到抑制作用，通過減少膠原合成和膠原酶抑制物(如a2巨球蛋白和a1抗胰蛋白酶水平)，增加膠原降解力；加強對關節囊內外粘連，滑膜增厚的松解[8-10]。與其他糖皮質激素相比，曲安奈德為混懸液、顆粒小，當藥物充盈整個滑囊時表現出作用強，緩慢吸收，效果持久，且具有半衰期適中、無水鈉潴留、抗炎及免疫抑制強等優點。超聲引導下曲安奈德注射治療可實時引導針刺方向并將藥物精準注射到滑囊內，一方面避免了將激素藥物注射到肌腱內導致肌腱斷裂，另一方面精準定位，減少了激素藥物的用量，有效避免了傳統封閉常采用的多點注射。

張明等[9]認為，疼痛往往是影響患者肩關節功能障礙的重要因素之一，通常患者會因劇烈疼痛而忽視了功能鍛煉，長期處于制動模式下的肩關節亦會出現各類并發癥，如肌肉萎縮，力量減弱、粘連范圍變廣等。Thera-band抗阻訓練的核心理念是通過不同顏色的抗阻彈力帶讓患者主動進行漸進式阻力訓練[11-12]。根據“拮抗肌可因原動肌的緊張產生相應的負誘導而出現抑制松弛”的原理，對患者設計不同的動作，使患肩的原動肌緊張，誘發肌肉活動，加大組織間的相互運動，促進關節液的黏稠性和潤滑性，松解粘連，有效改善上肢上舉、后伸、外展等功能的恢復。OLSON等[10]認為肩關節周圍肌肉、韌帶、滑囊等組織的構成是關節動力的平衡系統，神經與肌肉的協同運動功能夠維持關節的穩定性。既往也有爬墻訓練、體后拉手、鐘擺甩手等鍛煉方法，其針對性差，患者方法錯誤，難以堅持等因素，很難達效果。漸進式抗阻訓練能夠有效強化患者肩胛下肌、小圓肌和岡下肌等肌群力量，使關節囊的張力、肌肉收縮的反應速度和關節內的感覺傳導增加，改善關節的穩定性和運動能力，并使肱骨頭保持在以盂窩為中心的肩關節運動軸心[13-15]。

綜上所述，筆者認為超聲引導下曲安奈德注射聯合Thera-band訓練具有相互促進的聯合效應，不僅對疼痛和慢性無菌性炎癥具有緩解作用，減輕患者痛苦，還可以提高患者肩關節的運動功能，增加治療效果。但在注射治療時，應注意以下幾點：(1)嚴格掌握適應證和禁忌證，如上消化道出血、消化性潰瘍、嚴重骨質疏松等禁用；(2)操作時注意無菌原則，嚴格消毒，避免醫源性感染的發生；(3)熟悉肩關節解剖結構、技術熟練。該療法簡單易行、效果明顯，值得臨床推廣并運用。