“三焦”針法治療阿爾茨海默病的臨床療效及機制研究*

王 煜,韓景獻

(天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科 300193)

阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)是一種累及老年人為主的神經系統退行性疾病，以進行性認知功能障礙為其典型癥狀，其中近記憶力的缺失是該病最常見首發癥狀，給患者的生活質量和家庭造成嚴重影響[1]。流行病學調查顯示，目前全世界約有2 400萬人罹患AD，到2050年該病患者預計接近1億[2]。據報道當前我國AD患者約1 000萬，該病已成為繼心血管疾病、腫瘤、中風后最重要的致死病因[3]。“三焦”針法是國家名老中醫韓景獻教授依據AD本虛標實的病機特征及對三焦氣化功能認識基礎上創立，通過調理三焦以通利元氣和培補后天以充養先天，對AD發揮治療作用[4]。文獻報道三焦針法可明顯改善AD患者的日常生活能力、認知障礙、神經精神癥狀及免疫功能，且安全性良好[4-5]。

β-淀粉樣蛋白(Aβ)形成的斑塊沉積是AD的特征性病理改變之一，其量的多少與癡呆的嚴重程度呈顯著正相關[6]。AD病程中炎性反應因子如白細胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)可促進Aβ的前體蛋白(APP)代謝為Aβ，并促進Aβ的沉積，形成惡性循環[7]。同時Aβ沉積物通過刺激神經膠質細胞釋放細胞因子如單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、巨噬細胞炎性蛋白-1α(MIP-1α)、IL-8等，直接或間接參與了神經免疫炎癥過程[8]。然而，“三焦”針法對AD發揮治療作用中是否對上述因子產生療效鮮見報道。因此，本研究在觀察“三焦”針法治療AD療效基礎上，探討其對Aβ mRNA表達及相關細胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2017年3月本院住院部收治AD患者120例。分成對照組和治療組，除去脫落、失訪，對照組完成54例，其中男33例，女21例；年齡65～72歲，平均(70.12±8.90)歲；病程1.5～3.0年，平均(2.05±0.25)年；癡呆程度：輕度34例，中度22例；受教育年限5～15年，平均(8.26±0.95)年。治療組完成55例，其中男35例，女20例；年齡63～73歲，平均(70.88±8.95)歲；病程1.5～4.0年，平均(2.16±0.26)年；癡呆程度：輕度35例，中度20例；受教育年限6～13年，平均(8.51±0.99)年。兩組性別、年齡、病程、癡呆程度[10]及受教育年限比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究方案和受試者知情同意書通過本院倫理委員會批準(倫理批號2014YK12016)，所有受試者均簽署知情同意書。AD診斷標準：根據《神經病學》[11]AD診斷標準，(1)神經心理學檢查顯示情節記憶受損；(2)簡易智力狀況檢查量表(MMSE)評分小于20分；(3)神經影像學檢查顯示海馬體積縮小；(4)認知功能受損，且持續時間在 6個月以上；(5)日常生活能力(ADL)評分小于60分。病例納入標準：符合AD及病情程度為輕、中度；符中醫髓海不足證診斷；年齡60～75歲；進展性記憶或認知功能降低超過1年；血脂、血糖、肝腎功能正常及營養狀況良好；取得患者家屬同意，且簽署知情書。排除標準：合并其他類型腦病，如顱內腫瘤、癲癇等；甲狀腺功能減退、維生素B12和葉酸缺乏等所致癡呆；發生暈針者；既往腦損傷或腦部手術者；近期使用對本研究有干擾作用藥物者；不配合治療者。退出標準：誤診、誤納入者和納入后未曾進行干預者，入組后不配合治療者。依從性差，中途退出者，作失訪脫落處理；因發生嚴重不良事件或個人意愿主動退出作中止處理；試驗過程中出現嚴重并發癥者作終止處理。

1.2治療方法 基礎治療：睡前口服鹽酸多奈哌齊片(天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H20040745)，初始用量每次5 mg，1次/d；1個月后按療效增加劑量至每次10 mg，1次/d。口服吡拉西坦片(山西太原藥業有限公司，國藥準字H14021801)，0.8 g/次，3次/d。治療組：在對照組基礎上采取“三焦”針法治療。穴位選取膻中、中脘、氣海、血海(雙)、足三里(雙)，兩組連續治療12周。

1.3觀察指標

1.3.1主要指標 主要指標為MMSE和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分，MMSE評分[12]包括注意力和計算力、定向力、記憶力、回憶能力及語言能力；分值范圍0～30分，MMSE評分小于25分被認定為認知障礙。MoCA評分[13]包括注意力、執行與視空間功能、命名、語言表達、延遲回憶、抽象思維、定向力；分值范圍0～30分，MoCA評分小于26分被認定為認知障礙；以上評分由同一位有相關經驗的主治醫師給予評定。

1.3.2次要指標 (1)髓海不足證：主要癥狀有智能減退，頭暈，耳鳴，腰酸腿軟，懈惰思臥。癥狀評分：按癥狀分級對治療前后患者的以上癥狀進行評定。相應評分為正常0分、輕度1分、中度2分，重度4分。(2)血清中IL-1β、IL-6、TNF-α、MCP-1、MIP-1α、IL-8水平:按試劑盒說明書采取雙抗體夾心酶聯免疫吸附法(ELISA)測定。(3)血漿Aβ mRNA水平:應用實時熒光定量PCR法檢測。晨起空腹下經肘靜脈采血，于肝素抗凝管中混勻，離心取血漿，Trizol試劑盒提取總RNA，按說明書反轉錄合成cDNA，轉錄產物1∶5稀釋后行PCR擴增，以β-actin作內參；其中β-actin引物：上游5′-TCC GCC ATG TAG GTC GCT AT-3′，下游5′-CTG ACA CGC CAT CAC CAG-3′；Aβ引物：上游5′-GAC TCC GAT GTC TGG TGG GG-3′，下游5’-TGT CAG CTT TGG GCA AAT TCT F-3′。PCR反應體系為25 μL：上下游引物各1.00 μL、熒光染料0.55 μL、cDNA 1.50 μL、Taq酶0.35 μL、dNTPs 1.50 μL；擴增條件：95 ℃預變性2 min;95 ℃變性40 s，60 ℃退火30 s，72 ℃延伸30 s，共30個循環；Aβ mRNA=目的基因mRNA/內參照基因mRNA。

1.4療效標準 根據《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準》[14]。顯效：MMSE評分改善率大于或等于20%。有效：MMSE評分改善率12%～<20%。無效：MMSE評分改善率小于12%。MMSE評分改善率=(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組MMSE和MoCA評分 治療后，兩組患者的MMSE和MoCA評分明顯升高(P<0.01)。與對照組比較，治療組治療后MMSE和MoCA評分升高更明顯(P<0.01)，見表1。

表1 兩組MMSE和MoCA評分比較分)

a：P<0.01,與治療前比較；b：P<0.01，與對照組治療后比較

2.2兩組髓海不足證癥狀評分比較 治療后，兩組患者髓海不足證癥狀(智能減退、腰酸腿軟、頭暈、耳鳴、懈惰思臥)評分顯著降低(P<0.01)。與對照組比較，治療組治療后以上癥狀評分下降更明顯(P<0.01)，見表2。

表2 兩組髓海不足證癥狀評分比較分)

a：P<0.01,與治療前比較；b：P<0.01，與對照組治療后比較

2.3兩組療效比較 治療組的總有效率為92.73%，對照組為74.07%%)，兩組總有效率差異有統計學意義(χ2=4.260,P=0.039)，見表3。

表3 兩組療效比較

a：P<0.05,與對照組比較

2.4兩組血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平和Aβ mRNA表達比較 治療后，兩組血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平和Aβ mRNA表達顯著降低(P<0.01)。與對照組比較，治療組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平和Aβ mRNA表達下降更明顯(P<0.01)，見表4。

2.5兩組血清MCP-1、MIP-1α、IL-8水平比較 治療后，兩組血清MCP-1、MIP-1α、IL-8水平顯著減少(P<0.01)。與對照組比較，治療組治療后血清MCP-1、MIP-1α、IL-8水平降低更明顯(P<0.01)，見表5。

表4 兩組血清中IL-1β、IL-6、TNF-α水平和Aβ mRNA表達比較

a：P<0.01,與治療前比較；b：P<0.01，與對照組治療后比較

表5 兩組血清中MCP-1、MIP-1α、IL-8水平比較

a：P<0.01,與治療前比較；b：P<0.01，與對照組治療后比較

3 討 論

AD屬中醫學“癡呆”“善忘”等病范疇，腎主骨生髓，故AD的形成、發展多責之于心、腦、腎功能失調，導致氣血不足，腎精失充，腦髓失養，或者痰濁瘀毒互結，腦髓失用，最終導致AD[14]。故髓海不足是AD的根本病機。三焦是機體體液運行之通道，執行了腐熟水谷、宣通氣血津液及通調水道的作用。在人體衰老過程中，日趨下降的三焦氣化功能及各種致病因素的相互作用，易導致氣機升降出入失常，痰濁、瘀毒等隨之聚集，這些病理產物又可促成或加重忘、呆、傻、愚等[15]。故治應以益氣行血、調神益智及調理三焦氣化功能為宜。

“三焦針法”由韓景獻教授根據“三焦氣化失司”導致AD提出，諸穴合用，使得三焦氣機條暢，同時通過益氣調血來培補人體的腎精元氣，扶助人之根本[16]，與AD髓海不足證病機相對應。

研究數據顯示，加用“三焦”針法可提高AD患者的認知功能，加用“三焦”針法利于改善AD患者的中醫臨床癥狀，可進一步提高AD的治療效果，上述結果與既往文獻報道基本一致[4]。

斑塊沉積是AD特征性病理學改變，其主要成分為Aβ，在早發型、散發型 AD患者腦組織中會出現Aβ的清除障礙[6]。IL-1β、IL-6、TNF-α是AD病程中由膠質細胞產生的炎性介質，三者可增加血腦屏障的通透性，損害小神經膠質細胞清除Aβ的能力，以及促進APP代謝為Aβ，導致Aβ在大腦中沉積增加[6,17]。文獻報道炎癥細胞因子IL-1、IL-6和TNF-α在AD患者體內明顯升高，可能參與了AD的發病[18]。本組數據提示了“三焦”針法可能通過下調炎性介質IL-1β、IL-6、TNF-α水平，減少Aβ在腦內沉積，起到治療效果。

Aβ沉淀誘發的慢性神經炎癥是AD的一種重要病理特征。Aβ沉淀物會刺激膠質細胞分泌MCP-1、MIP-1α、IL-8等趨化子，這些細胞因子會促進炎性細胞進入腦內，參與神經免疫炎癥過程，也可誘發白細胞分泌整合素、促炎因子和黏附分子，加重炎性反應及影響趨化因子、其他炎性因子分泌[8,19]，研究數據顯示加用“三焦”針法可能通過減少AD患者體內Aβ mRNA表達，從而下調MCP-1、MIP-1α、IL-8水平，達到治療效果。