全胸腔鏡二尖瓣成形術治療二尖瓣反流的臨床研究*

劉勝中，譚 今，向 波，蔣 露，魏大闖，曾富春，張曉慎，于 濤，黃克力

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心臟外科中心，成都 610072)

近二十年來，微創心臟外科發展迅速，尤其是右胸小切口或胸腔鏡輔助右胸小切口心臟手術已在較多中心開展，但能進行全胸腔鏡心臟手術的中心相對較少[1-2]。隨著二尖瓣成形技術的不斷提高，以及患者對生活質量要求的不斷增高，越來越多的二尖瓣疾病患者接受二尖瓣成形手術治療[3]。2016年2月至2017年5月，40例二尖瓣反流患者在本院心臟外科中心接受了全胸腔鏡或前正中切口二尖瓣成形術治療，本文通過比較兩組患者的臨床資料，來評價全胸腔鏡二尖瓣成形術的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 全組40例患者，其中男13例，女27例，年齡13～71歲；體質量40～78 kg。所有患者均伴有不同程度的二尖瓣反流，根據手術入路方式不同分為腔鏡組(建立外周體外循環，右側胸壁戳孔，所有操作均在全胸腔鏡下完成)和傳統組(前正中切口進胸，所有操作均在直視下完成)，每組20例。腔鏡組患者均行下肢股動、靜脈血管彩超檢查，結果未見明顯異常。兩組患者術前資料見表1，傳統組內更多患者合并三尖瓣關閉不全(P<0.05)，主要為輕度。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2手術方法 腔鏡組患者采用靜脈吸入復合麻醉，雙腔氣管插管；貼好體外除顫電極片，并放置經食道心臟彩超探頭；取仰臥位，右側肩部墊高20°～30°，右上肢懸吊在頭架上。全身肝素化，右側腹股溝韌帶下緣縱行2.0～3.0 cm小切口，游離股動、靜脈，分別穿刺置管建立外周體外循環。左側單肺通氣，按ZHANG等[4]報道的方法分別在右前胸壁第3～5肋間隙戳3個1.0～4.0 cm孔(主操作孔、輔助操作孔、胸腔鏡孔)，各孔均使用軟組織撐開器，在全胸腔鏡下進行外科操作。進胸后，在膈神經前方切開并懸吊心包，充分暴露升主動脈及心臟，上、下腔靜脈分別過帶，胸內上腔靜脈直角插管引流并經輔助操作孔引出；升主動脈根部縫置荷包，插入冷灌針，并經輔助操作孔引出。肛溫降至32～34 ℃時，使用Chitwood阻斷鉗經輔助操作孔從橫竇處阻斷升主動脈，經主動脈根部順灌冷血停跳液進行心肌保護。經房間溝切口進行二尖瓣手術操作，見圖1；經右心房壁切口進行房間隔缺損(ASD)修補、左心房黏液瘤切除及三尖瓣手術操作，見圖2。傳統組患者采用靜脈吸入復合麻醉和單腔氣管插管，放置經食道心臟彩超探頭；取仰臥位，前正中胸骨切口進胸，切開并懸吊心包，充分暴露心臟，升主動脈及上、下腔靜脈分別插管建立體外循環，經右上肺靜脈插管行左心引流，經主動脈根部順灌冷血停跳液進行心肌保護，經右心房-房間隔徑路直視下完成二尖瓣成形手術操作，見圖3。

表1 兩組患者術前資料比較

續表1 兩組患者術前資料比較

LA：左心房內徑；LV：左心室舒張末期內徑；EF：左心室射血分數；FS：左心室短軸縮短率；NYHA：紐約心臟病協會分級

圖1 二尖瓣胸腔鏡手術入路

術中先行心內探查(若為左心房黏液瘤，需先完整切除黏液瘤)，確認二尖瓣病變情況(瓣環、瓣葉、腱索、乳頭肌)；若為二尖瓣贅生物形成，則先清除二尖瓣贅生物。首先注水了解二尖瓣反流情況，需要加人工腱索的患者，先用Gore-Tex CV-5縫線帶墊片縫至相應乳頭肌上，再縫至對應瓣葉緣，打一活結，待加用成形環后根據試水情況，確認人工腱索長度后再打結固定(可調節人工腱索技術)；瓣葉冗長者，使用5-0滑線折疊瓣葉，盡量不切除瓣葉，若后葉特別冗長者，則行三角形或矩形切除；瓣葉短小，對合緣不足者，距離瓣環2～3 mm環形切開瓣葉，取自體心包片，使用5-0滑線與相應瓣葉切開緣縫合加寬瓣葉；交界脫垂伴反流，瓣環足夠大者，使用5-0滑線縫合封閉交界；交界粘連伴乳頭肌融合者，沿交界切開瓣葉，并在兩條腱索之間切開融合的乳頭肌以便適當延長腱索。荷包線間斷縫合二尖瓣瓣環，測量瓣環大小，選用26～32 mm Edwards成形環，下環后縫線打結；術中需要反復多次注水觀察二尖瓣閉合情況，根據瓣葉閉合情況制訂后續手術方式，并確認成形效果；二尖瓣成形滿意后再進行心內其他操作。復溫，恢復心臟血供，心臟復跳滿意后試停體外循環，經食道心臟彩超進行心內探查，確認二尖瓣成形效果(對合緣高度、跨瓣壓差、反流面積)，若超聲提示二尖瓣反流面積超過2.0 cm2，重新轉機阻斷，進行再次二尖瓣成形術。若術中經食道心臟彩超證實二尖瓣成形效果良好，則逐步撤離體外循環，逐層關胸。

圖2 ASD或左心房黏液瘤胸腔鏡手術入路

圖3 傳統組手術入路

1.3隨訪 所有患者術后均通過門診隨訪，了解心功能恢復情況，并口服華法林抗凝治療6個月，定期檢測凝血功能，維持國際標準化比值在1.8～2.2；術后3、6、12、18個月復查心臟彩超和心電圖。隨訪截至2017年9月。

2 結 果

兩組患者手術均順利完成，無1例中轉二尖瓣置換術。術中采用的成形方法包括瓣葉折疊、交界縫合、心包補片、后葉三角形或矩形切除、人工腱索、交界和乳頭肌切開，兩組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)；所有患者均使用成形環，兩組患者的成形環大小比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。腔鏡組無1例中轉前正中切口開胸，18例一次成形成功，2例患者首次成形效果欠佳，再次阻斷后重新成形成功；傳統組19例一次成形成功，1例再次阻斷后重新成形成功，一次成形成功率差異無統計學意義(P>0.05)。

兩組患者手術時間比較差異并無統計學意義(P>0.05)，但主動脈阻斷時間和體外循環時間腔鏡組長于傳統組(P<0.05)；術中失血量、總輸血量、輸血率、術后24 h胸腔引流量和胸腔引流管留置時間腔鏡組少于傳統組(P<0.05)。兩組患者均無死亡，術后并發癥發生率比較差異亦無統計學意義(P>0.05)，但術后呼吸機輔助時間、術后ICU停留時間、術后住院時間腔鏡組短于傳統組(P<0.05)。兩組患者出院前復查心臟彩超未見明顯的二尖瓣狹窄或反流。見表2。

腔鏡組隨訪(10.30±4.88)個月，1例出現二尖瓣輕度反流；傳統組隨訪(11.42±5.03)個月，1例出現二尖瓣微量反流，1例出現輕度反流(P>0.05)。兩組患者心功能均恢復至Ⅰ～Ⅱ級(P>0.05)。

表2 兩組患者術中及術后資料比較

續表2 兩組患者術中及術后資料比較

3 討 論

二尖瓣成形術和二尖瓣置換術是治療二尖瓣反流的兩種主要術式；目前普遍認為成形術能更好地保存左心室功能，減少心內膜炎、血栓栓塞和抗凝相關出血等并發癥的發生，并可改善遠期生存率，其在血流動力學、術后并發癥和長期預后方面均優于置換術[5-7]。因此，二尖瓣成形術受到越來越多患者和心臟外科醫生的青睞。二尖瓣成形術式的發展主要源于對二尖瓣結構的理解，以及外科技術的進步[8]；其效果很大程度上取決于瓣膜反流的病因和病理結構，成人患者可修復的病變包括退行性、風濕性、缺血性、功能性和感染性心內膜炎等[9]。退行性二尖瓣反流成形成功率高，且遠期效果更好；風濕性二尖瓣反流因病理類型復雜多變，使其修復變得困難，且明顯影響其遠期效果。術者應根據二尖瓣反流的病因和病理結構變化，選擇合適的成形技術[10]。本組接受二尖瓣成形術的40例患者，退行性病變占52.5%(21/40)，風濕性病變占2.5%(1/40)，功能性病變占37.5%(15/40)，感染性心內膜炎占7.5%(3/40)；未納入缺血性病變患者，是由于該類患者常需要同期冠狀動脈再血管化，腔鏡下操作尚不成熟。

微創二尖瓣成形術包括胸骨部分切開、右胸小切口、胸腔鏡輔助右胸小切口、全胸腔鏡或機器人輔助、經皮介入二尖瓣成形術等；國外較多地進行機器人輔助二尖瓣成形術，國內由于經濟水平相對落后和微創技術學習曲線相對較長的原因，大多進行右胸小切口或胸腔鏡輔助右胸小切口二尖瓣成形術[11-12]。二尖瓣成形技術方法多樣，手術需遵循兩個基本原則：(1)恢復二尖瓣瓣葉良好的對合。經典的方法有瓣葉三角形或矩形切除、緣對緣縫合、腱索轉移、人工腱索[13-14]；由于腔鏡下進行瓣葉切和縫的操作相對較困難，筆者采用相對簡單的瓣葉折疊、交界縫合、可調節人工腱索重建的方法來恢復瓣葉的良好對合。(2)矯正擴張的二尖瓣瓣環。瓣環成形是整個二尖瓣成形術非常重要的一部分，通常使用成形環來糾正瓣環擴張，增加瓣葉對合面積，并預防瓣環的進一步擴張。成形環可以是軟環或硬環，半環或全環。研究表明，運用全硬環進行二尖瓣成形術，其遠期效果更好[15-16]。本組40例患者均使用全硬環，平均大小為28.50 mm，術后未見二尖瓣狹窄和收縮期向前運動(SAM)現象，亦未見嚴重的反流，成形效果良好；腔鏡組和傳統組使用的成形環大小比較差異無統計學意義(P>0.05)。

無論采取哪種成形方法，精確的超聲評估和良好的視野暴露是手術成功的關鍵[17]。本組患者術前超聲均由彩超醫生和外科醫生共同完成，然后制訂手術方案，術中根據經食道心臟超聲結果和手術探查所見，進一步優化成形方案，術畢再通過食道超聲評價成形效果，腔鏡組和傳統組分別有2例和1例首次成形效果不佳,再次阻斷重新成形；腔鏡組和傳統組分別隨訪(10.30±4.88)和(11.42±5.03)個月，分別僅有1例患者出現二尖瓣輕度反流，近期效果良好。腔鏡組患者的所有操作均在全腔鏡下進行，難度比開放手術大，所以體外循環時間和主動脈阻斷時間比傳統組長(P<0.05)，但并不延長總手術時間和增加并發癥發生率(P>0.05)；并且腔鏡視屏能為術者提供一個清晰放大的手術視野，精確地暴露二尖瓣瓣膜及瓣下結構，使二尖瓣成形手術得以順利實施；而且切口為孔洞，不撐開肋骨，不破壞胸廓穩定性，術中失血量、總輸血量、輸血率、術后24 h胸腔引流量和胸腔引流管留置時間腔鏡組均少于傳統組(P<0.05)，術后呼吸機輔助時間、術后ICU停留時間、術后住院時間腔鏡組均短于傳統組(P<0.05)，更好地詮釋了心臟外科微創理念，符合現代醫學發展方向。

綜上所述，全胸腔鏡二尖瓣成形術治療二尖瓣反流安全可靠，效果確切，較前正中開胸創傷更小，出血和輸血少，并不增加并發癥，術后恢復更快，值得臨床推廣應用。