實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)在骨筋膜室綜合征診療中的應(yīng)用

鄭 斌，姜 晨，馮世波

(湖北省武漢市漢口醫(yī)院骨科 430012)

1 資料與方法

1.1一般資料 自本院2015年9月至2017年9月骨外科入院患者中篩選符合以下標(biāo)準(zhǔn)者入組：(1)年齡在18～65周歲的成年患者，性別不限；(2)外傷后6 h內(nèi)入院，單側(cè)小腿存在骨筋膜高壓狀態(tài)，急診入院時(shí)無(wú)血管探查指征和神經(jīng)損傷表現(xiàn)；(3)可合并有或無(wú)肢體骨折，骨折類型可為閉合性或開放性(GustiloⅠ或Ⅱ型)；(4)無(wú)致死性合并傷和并發(fā)癥影響預(yù)后；(5)無(wú)既往病史影響肢體循環(huán)、感覺和運(yùn)動(dòng)；(6)無(wú)重要手術(shù)史或用藥史影響治療。

1.2診斷和評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1AECS的診斷 將定性的臨床表現(xiàn)和定量的測(cè)壓結(jié)果相結(jié)合來(lái)診斷AECS。(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)的定性診斷[6-7]：①早期表現(xiàn)主要為進(jìn)行性的自發(fā)劇痛，以及肌肉的被動(dòng)牽拉痛；②中晚期表現(xiàn)則為6“P”的臨床表現(xiàn)，由疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛(painlessness)；異型體溫(poikilothermia)；蒼白(pallor)或發(fā)紺、花斑紋等；感覺異常(paresthesia)或減退；麻痹(paralysis)；無(wú)脈(pulselessness)。(2)根據(jù)Whiteside測(cè)壓法的定量診斷[8]：超聲引導(dǎo)下，將有創(chuàng)測(cè)壓針頭垂直置入小腿深部筋膜(觸痛及腫脹最明顯處)，通過三通閥將針頭、壓力轉(zhuǎn)換器和監(jiān)護(hù)儀相連接，持續(xù)監(jiān)測(cè)筋膜間室內(nèi)壓(P)的變化。通過下列公式計(jì)算灌注壓(ΔP)值：ΔP=動(dòng)脈舒張壓-P。(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：若患者傷后72 h內(nèi)同時(shí)存在定性診斷中的早期臨床表現(xiàn)，或任意一項(xiàng)中晚期臨床表現(xiàn)，或定量診斷的ΔP≤30 mm Hg(4.0 kPa)則可確診AECS；反之，則為骨筋膜間室高壓狀態(tài)，在采取保守治療的同時(shí)，需每間隔1～2 h再次評(píng)估肢體傷情，直至完全排除AECS。

1.2.2并發(fā)癥的診斷 患者出現(xiàn)肌肉酸脹、發(fā)熱、醬油色尿液，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)少尿和無(wú)尿，血生化及尿常規(guī)檢測(cè)提示肌酐、尿素氮和肌紅蛋白尿等特異性指標(biāo)超標(biāo)即可判斷RM和ARF[10-11]。

1.2.3后期肢體功能評(píng)級(jí) 根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(British Medical Research Council，BMRC)制訂的運(yùn)動(dòng)和感覺評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[12]。

1.3分組 本研究共有40例患者入選，其中男24例(60.00%)、女16例(40.00%)，年齡18～62歲，平均(36.15±11.33)歲。致傷原因：交通事故傷17例(42.50%)、重物壓砸傷13例(32.50%)、高處墜落傷6例(15.00%)、鈍器毆擊傷2例(5.00%)、機(jī)器擠壓傷2例(5.00%)。小腿骨折情況：骨折患者共38例(95.00%)，無(wú)骨折患者2例(5.00%)，其中脛骨單處骨折21例(52.50%)、脛骨多處骨折9例(22.50%)、脛腓骨雙骨折5例(12.50%)、腓骨單處骨折2例(5.00%)、腓骨多處骨折1例(2.50%)；其中，閉合性骨折22例(55.00%)、開放性骨折16例(40.00%)。根據(jù)AECS的臨床診斷和治療方式將患者分為：(1)手術(shù)組，傷后72 h內(nèi)診斷為AECS的患者，確診后急診行手術(shù)減壓，其中①定性組為傷后72 h內(nèi)存在典型的臨床表現(xiàn)，即使ΔP>30 mm Hg亦可確診為AECS的患者；②定量組為傷后72 h內(nèi)臨床表現(xiàn)不典型，但是ΔP≤ 30 mm Hg確診為AECS的患者。(2)對(duì)照組：傷后72 h內(nèi)未診斷為AECS的患者，亦未行手術(shù)減壓。所有超出傷口72 h時(shí)間窗未診斷的患者均歸為非AECS患者。對(duì)照組和手術(shù)組患者性別、年齡、傷后入院時(shí)間和肢體骨折情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組所監(jiān)測(cè)的指標(biāo)具有可比性。

1.4方法

1.4.1一般治療 患者入院后予以完善檢驗(yàn)和檢查，手術(shù)閉合骨折處開放傷口。肢體平心臟平面抬高制動(dòng)(石膏托或骨牽引)。給予抗菌藥物預(yù)防感染，同時(shí)給予以脫水、消腫、解痙、利尿、鎮(zhèn)痛等常規(guī)對(duì)癥支持治療，必要時(shí)堿化尿液、糾正水電解質(zhì)紊亂和高鉀血癥，同時(shí)密切觀察傷情變化。

基本活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的提出，讓一線教師必須重新整合教學(xué)，重新審視課堂，去尋找能讓孩子們能有效獲取數(shù)學(xué)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)策略。按照新一輪課改的要求，從一線教學(xué)實(shí)際出發(fā)，學(xué)校為了盡快更新教師的教學(xué)理念，提高教師的業(yè)務(wù)水平，提升學(xué)校學(xué)生數(shù)學(xué)成績(jī)。

1.4.2AECS治療 其原則是早診斷早手術(shù)，尚未確診骨筋膜間室高壓狀態(tài)時(shí)，可以加強(qiáng)脫水等保守治療，但一旦確診AECS應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓[13]：(1)筋膜間室切開減壓術(shù)，與肢體長(zhǎng)軸平行，采用長(zhǎng)切口切開皮膚和筋膜，松解所有深部間隙達(dá)到充分減壓的效果，可利用負(fù)壓封閉引流技術(shù)或凡士林紗布覆蓋減壓切口。(2)特殊治療，檢測(cè)生化指標(biāo)的變化，酌情行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)。(3)術(shù)后傷肢護(hù)理，抬高制動(dòng)，中立位預(yù)防馬蹄足。及時(shí)進(jìn)行傷口換藥，定期監(jiān)測(cè)傷肢血運(yùn)變化、肌肉缺血壞死和神經(jīng)功能恢復(fù)情況。(4)再次清創(chuàng)或截肢術(shù)，切開減壓后，觀察12 h若肢體組織仍發(fā)生不可逆性壞死，為避免毒素進(jìn)入血液循環(huán)和出現(xiàn)感染性休克，應(yīng)再次行清創(chuàng)術(shù)，保肢無(wú)望時(shí)應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行截肢術(shù)，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4.3后續(xù)治療 (1)骨折手術(shù)：根據(jù)肢體軟組織條件和骨折類型，酌情選擇內(nèi)固定方案；(2)關(guān)閉切口：利用彈力線交叉縫合技術(shù)，逐步收縮切口待其自行愈合，或待肢體消腫滿意后行傷口縫合、植皮術(shù)；(3)高壓氧治療：可間歇輔以高壓氧治療，提高組織氧分壓，改善肢體缺氧、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。但應(yīng)注意預(yù)防再灌注損傷；(4)功能康復(fù)：患者術(shù)后及時(shí)開展各類肢體康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)截肢的患者可安裝義肢，早日恢復(fù)行走和負(fù)重。

1.5評(píng)定指標(biāo)

1.5.1臨床指標(biāo) 記錄患者入院后的6“P”臨床表現(xiàn)，記錄入院后實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果(血鉀、肌酐、尿素氮定量值和肌紅蛋白尿定性)，記錄并發(fā)癥(RM、ARF)和再次手術(shù)例數(shù)(清創(chuàng)和截肢)。

1.5.2局部指標(biāo) (1)ΔP值：利用Whiteside法持續(xù)監(jiān)測(cè)、計(jì)算和記錄患者傷后72 h內(nèi)的P值和ΔP值變化；(2)模量(M)值：利用RtSWE法間斷監(jiān)測(cè)、記錄和計(jì)算患者入院后肢體軟組織區(qū)域的M值，該技術(shù)采用彈性成像的原理，依據(jù)楊式模量公式計(jì)算M值(單位Kpa)，其值越大，彈性系數(shù)越高，所檢測(cè)軟組織硬度越大[14]，監(jiān)測(cè)時(shí)對(duì)感興趣區(qū)(軟組織高張力區(qū))反復(fù)測(cè)量3次后取平均值。其中，①傷側(cè)M值：記錄傷側(cè)肢體傷后6～8 h時(shí)、診斷AECS時(shí)、減壓術(shù)后6～8 h時(shí)的M值；②健側(cè)M值：記錄健側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位入院時(shí)的M值；③M值比(ΔM)：根據(jù)公式計(jì)算ΔM=傷側(cè)M值/健側(cè)M值。

1.5.3肢體功能評(píng)估 出院時(shí)反饋和記錄肢體的BMRC評(píng)級(jí)，運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)M3及感覺評(píng)級(jí)S2級(jí)以上為優(yōu)良。

2 結(jié) 果

2.1診斷與發(fā)病時(shí)間關(guān)系 全部患者中，診斷AECS的患者為27例(67.50%)，確診時(shí)間為傷后11.5～55.0 h，平均時(shí)間(28.77±15.03)h，其中傷后24 h內(nèi)診斷9例(22.50%)、24～48 h 12例(30.00%)和>48～72 h 6例(15.00%)；其中，定性診斷為7例(17.50%)、定量診斷為20例(50.00%)，未診斷為AECS的患者為13例(32.50%)。治療方式：急診切開減壓術(shù)27例(67.50%)、再次清創(chuàng)術(shù)10例(25.00%)、截肢術(shù)2例(5.00%)、擇期骨折內(nèi)固定術(shù)36例(90.00%)。本研究中無(wú)患者死亡。

2.2對(duì)照組和手術(shù)組傷后ΔM值變化的比較 對(duì)照組和手術(shù)組患者在傷后入院時(shí)健側(cè)M值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在傷后入院時(shí)、ΔP=50 mm Hg時(shí)和ΔP=45 mm Hg時(shí)的ΔM值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。而手術(shù)組患者在ΔP=40 mm Hg時(shí)和ΔP=35 mm Hg時(shí)的ΔM值均高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3手術(shù)患者臨床診斷指標(biāo)的比較 手術(shù)組中，定性診斷和定量診斷的患者在臨床表現(xiàn)和診斷時(shí)間上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4手術(shù)組患者檢驗(yàn)指標(biāo)、并發(fā)癥和再次手術(shù)的比較 手術(shù)組中，定性診斷和定量診斷的患者在臨床檢驗(yàn)指標(biāo)超標(biāo)患者、并發(fā)癥和再次手術(shù)指標(biāo)上差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是2例截肢患者均屬于定量組，見表3。

2.5手術(shù)組患者ΔM值的變化同預(yù)后的關(guān)系 手術(shù)組中，定性組和定量組患者在健側(cè)M值和入院時(shí)傷肢ΔM值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；定量組患者在ΔP=40 mm Hg時(shí)、診斷AECS時(shí)和減壓術(shù)后8 h

表1 對(duì)照組和手術(shù)組傷后ΔM值變化的比較

-:此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)

表2 手術(shù)患者臨床診斷指標(biāo)的比較[n(%)]

表3 手術(shù)組患者臨床檢驗(yàn)指標(biāo)、并發(fā)癥和再次手術(shù)的比較[n(%)]

表4 手術(shù)組患者ΔM值的變化同預(yù)后的關(guān)系

時(shí)傷肢ΔM值均高于定性組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而定性組患者出院時(shí)的肢體功能優(yōu)良率顯著高于定量組(P<0.05)。見表4。

2.6典型病例 42歲，男性，因“重物砸傷右下肢后腫痛伴活動(dòng)障礙1 h”入院。入院查體：右小腿中段青紫腫脹畸形，小腿內(nèi)側(cè)可見2 cm傷口伴少量出血，可觸及骨擦感，足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)稍弱，末梢循環(huán)尚可。右小腿及足部感覺稍麻木，下肢活動(dòng)因疼痛受限，肌力正常。入院檢查：X線片提示右側(cè)脛腓骨雙骨折；血管超聲未提示脛前脛后血管損傷。入院治療：急診給予局部麻醉下“右小腿傷口清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)右小腿6“P”臨床表現(xiàn)變化，并采用改良的Whiteside測(cè)壓法和RtSWE法監(jiān)測(cè)右小腿的ΔP值和M值。入院時(shí)的ΔP值為48 mm Hg，ΔM值為1.677；入院11 h后，患肢腫痛持續(xù)加重，ΔP值下降至30 mm Hg，而ΔM值升高到6.450，達(dá)到定量診斷AECS的標(biāo)準(zhǔn)，遂急診行“筋膜間室切開減壓+VSD+脛骨骨折外固定定術(shù)”。術(shù)后8 h肢體腫痛明顯好轉(zhuǎn)，ΔM值下降至3.605。見圖1。

A、B：入院時(shí)體格檢查;C：“筋膜間室切開減壓+VSD+脛骨骨折外固定術(shù)”后;D:RtSWE法測(cè)試圖

圖1典型病例及RtSWE法測(cè)試圖

3 討 論

AECS是一類在青壯年中常見的臨床急性綜合征，其病情發(fā)生和發(fā)展存在較大的個(gè)體差異性。文獻(xiàn)報(bào)道最快可在30 min時(shí)發(fā)病，最長(zhǎng)則為65 h，一般不超過72 h[15]，其發(fā)展過程主要為瀕臨缺血性肌攣縮、缺血性肌攣縮和壞疽的順序。病情一旦進(jìn)入進(jìn)展期，肢體則陷入腫脹-壓迫-缺血-再腫脹的惡性循環(huán)。由于肌肉和神經(jīng)缺血耐受的時(shí)間窗較短，6～8 h后即成為不可逆性損傷，如果不能及時(shí)解除壓迫，患者早期可因RM、高鉀血癥、中毒性休克和ARF等損害危及生命，晚期可因肢體截肢和相關(guān)后遺癥導(dǎo)致殘疾[16]。因此，AECS的治療重在早診斷早手術(shù)，盡快打破腫脹和壓迫的惡性循環(huán)[17]。

目前臨床上AECS的診斷仍以臨床表現(xiàn)為主，測(cè)壓法為輔，存在主觀性過強(qiáng)和測(cè)量復(fù)雜的弊端。如果當(dāng)患者存在生命體征不穩(wěn)定、意識(shí)障礙、截癱等情況時(shí)，根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷則容易發(fā)生漏診和延遲診斷[18]；待6“P”表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)往往已為時(shí)已晚，患者可因繼發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥而導(dǎo)致影響終生的后遺癥。而測(cè)壓法的結(jié)果則易受患者血壓波動(dòng)和醫(yī)師穿刺技術(shù)的影響，當(dāng)患者一過性低血壓或探針堵塞時(shí)，可導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大化，使患者遭受不必要的減壓手術(shù)，使病情雪上加霜[19]。因此，臨床醫(yī)生渴求一種無(wú)創(chuàng)、快捷、精準(zhǔn)的技術(shù)來(lái)早期診斷AECS，改善患者預(yù)后。

而本研究利用RtSWE技術(shù)的研究結(jié)果顯示：(1)無(wú)論是手術(shù)組同對(duì)照組比較，還是定性組同定量組比較，自ΔP=40 mm Hg時(shí)，傷肢組織的ΔM值(腫脹和受壓)即開始有著顯著差異，較之ΔP=30 mm Hg的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以更早判斷軟組織條件變化；(2)定性組同定量組在ΔP=30 mm Hg時(shí)(診斷AECS時(shí))的ΔM值也有著顯著差異，提示單純依靠室內(nèi)壓并不能完全反映組織內(nèi)的真實(shí)情況；而且這種誤判可直接影響減壓手術(shù)后的軟組織的ΔM值(減壓效果)和出院時(shí)肢體功能的恢復(fù)情況。所以，RtSWE技術(shù)利用超聲波獨(dú)特的力學(xué)效應(yīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)人體組織生物力學(xué)參數(shù)的無(wú)創(chuàng)定量測(cè)量，為AECS的早期、精確診斷帶來(lái)了希望。該技術(shù)通過發(fā)射聲輻射叩擊組織施加激勵(lì)，利用“馬赫錐”原理在組織中產(chǎn)生剪切波，能動(dòng)態(tài)、精確地反饋所測(cè)組織的彈性和硬度，間接反映了限定空間內(nèi)組織自身的腫脹程度和受壓情況[20]。

綜上，AECS在傷后發(fā)生、發(fā)展的個(gè)體差異性較大，傳統(tǒng)的診斷方式尚存不足，而RtSWE技術(shù)作為一種探索中的新興、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)診斷手段，其ΔM值同肢體組織的腫脹程度和受壓情況存在關(guān)聯(lián)性，而且可以更加敏感和精準(zhǔn)地反映軟組織條件變化。今后在進(jìn)一步完善模量值同組織條件變化的相關(guān)性實(shí)驗(yàn)研究后，可促使RtSWE技術(shù)早日應(yīng)用于AECS的臨床診斷和預(yù)后判斷，降低此類患者的傷殘率和死亡率。