CT導向下碘125粒子植入治療中晚惡性腫瘤的臨床分析

潘平生 胡金花 陳麗萍

[摘要] 目的 通過臨床實踐探討碘125放射性粒子植入治療中晚期惡性腫瘤的可行性、安全性及近期療效。方法 方便選取2013年8月—2015年12月間51例腫瘤患者通過在CT引導下，采用治療計劃系統（TPS）模擬布源，將碘125植入腫瘤病灶內。治療后定期復查CT評價治療效果及不良反應。結果 51例腫瘤患者中，完全緩解2例，部分緩解39例，無緩解6例，進展4例，無明顯血液學、肝腎功能毒性，無明顯放射副作用，植入前后生活質量無明顯影響。結論 碘125放射性粒子植入治療中晚期惡性腫瘤具有較好的近期療效和較高的腫瘤局部控制率，在提高癌癥晚期患者生活質量、減輕局部癥狀 方面有著明顯的優勢，是一種安全有效的姑息治療方法，具有較好的臨床價值。

[關鍵詞] 惡性腫瘤；碘125粒子；植入治療

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）05（c）-0182-04

[Abstract] Objective Through clinical practice， the feasibility， safety and short-term efficacy of iodine 125 radioactive seeds implanted in the treatment of advanced malignant tumors were investigated. Methods From August 2013 to December 2015 In 51 cases of cancer patients， iodine 125 was implanted in the tumor foci by CT-guided treatment planning system （TPS）. After treatment， CT was regularly reviewed to evaluate the treatment effect and adverse reactions. Results Of 51 patients with cancer， 2 case had complete remission， 39 case had partial remission， 6 case had no remission， and 4 case had progress. No hematologic， hepatic or renal toxicity was observed， no radiological side effects were observed， and there was no significant effect on quality of life before and after implantation. Conclusion Iodine-125 radioactive seeds implanted in the treatment of advanced malignant tumors have good short-term efficacy and high local control rate of tumors. It has obvious advantages in improving the quality of life of patients with advanced cancer and reducing the local symptoms. It is a safe and effective palliative， with good clinical value.

[Key words] Malignant tumors； 125Iseeds； Implantation therapy

放射性粒子植入近距離治療腫瘤雖已有百年歷史，因無相關的配套設施保證精確的定位，限制了它的使用。但隨著放射治療的三維計劃系統和CT、超聲引導下精確定位系統的出現，在近10余年，粒子植入治療腫瘤呈快速發展。目前，國外已將碘125粒子永久性植入作為治療前列腺癌等惡性腫瘤的首選方法[1]，惡性腫瘤已成為威脅人們健康的三大疾病之一，而且多數患者確診時多為中晚期，手術治愈率<40%，術后腫瘤的復發和轉移率也高。常規放化療等綜合治療中晚期惡性腫瘤的效果仍不理想。該院腫瘤中心于2013年8月—2015年12月在CT引導下完成了51例惡性腫瘤的粒子植入治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取新余市人民醫院腫瘤中心在CT引導下碘125粒子植入治療共51例惡性腫瘤患者，全組患者均經臨床表現、影像及病理檢查確診。其中男40例，女11例，年齡37～85歲，平均年齡66歲。其中肺癌31例，胰腺癌5例，肝癌3例，鼻咽癌化放后復發淋巴結轉移3例，口腔癌2例，宮頸癌術后盆腔淋巴結轉移2例，皮膚癌2例，胃癌術后腹腔淋巴結2例，腎癌術后左髂骨轉移1例，肺癌病例居多，以上患者分期都是III或IV期，因器官功能差不能手術或術后復發轉移的患者，或者是化療失敗及不愿意化療患者，或者外放療后復發及不適宜行外放療的患者。

1.2 儀器設備

粒子及使用的植入器械在使用前應用高壓干蒸消毒法消毒，應用天津賽德生物制藥有限公司生產的碘125粒子，每個粒子長4.50 mm，直徑0.8 mm，活度為0.3～1.0 mCi，半衰期為59.6 d。粒子的有效輻射距離為1.7 cm。操作器械和設備：粒子裝載防護盒，專用消毒盒，粒子植入器，18號植入針、組織間三維立體定向放射治療計劃系統（TPS），螺旋CT。放射防護設備：防輻射眼鏡、鉛帽、鉛衣、手套。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 依據植入前CT增強圖像確定腫瘤的部位、大小、血供及與毗鄰臟器的關系，應用TPS計劃系統將植入前CT圖像進行三維重建，初步計劃病灶所需植入粒子數量和位置，確定每一層面上合適的進針點和最佳進針路徑，植入前向患者及家屬介紹粒子植入的大致過程、可能出現的并發癥、患者的準備（呼吸的配合的重要性）等。術前檢查患者血常規肝腎功能及凝血功能。并準備必要的搶救藥品和器械，術前30 min肌肉注射血凝酶和度冷丁。

1.3.2 植入方法 根據病變部位選取不同的體位，于腫瘤進針可能范圍的皮膚上貼金屬標記（定位柵，用導絲自制，每隔1 cm一根，兩頭用膠布固定）后CT掃描. 根據CT掃描圖像再次調整進針點及角度，把CT激光燈打開，標記皮膚進針點，常規消毒鋪巾，局麻后進針達預測深度后，再次掃描確定針尖是否位于預定腫瘤，拔出針芯，將粒子植入至腫瘤內。兩人操作，一人負責固定針鞘及退針，一人植入粒子的方法，粒子間距為 10 mm距瘤邊緣5～10 mm，與血管距離保持至少0.5 cm的間距（圖1、2、3）。如果一次粒子植入分布有冷點，則行第二次植入。術后立即行CT掃描觀察術中有無并發癥發生，并觀察粒子在病灶內的分布。術后向患者及家屬介紹碘125粒子的物理特性、需放射防護的時間及注意事項。

1.4 療效判定標準

依據國際WHO實體瘤的治療客觀療效標準來判定，完全緩解（CR）為腫瘤完全消失并至少維持4周以上；部分緩解（PR）為腫瘤減少50%以上，并維持4周以上，無新病灶出現；無惡化（SD）為腫瘤減少不足50%，增大25%以下，無新病灶出現；惡化（PD）為腫瘤增大25%以上或出現新的病灶，CR及PR為有效率。術后每1～2個月復查B超或CT檢查評價效果。

1.5 統計方法

采用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用%表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

療效：51例患者植入粒子的病灶中，CR 2例，PR 39例，SD 6例，PD 4例，有效例數41例，有效率 80.4%。肺癌31例中CR 0例， PR 26例，有效率84%。有4例肺癌和2例胰腺癌患者術前有疼痛，植入術后1周，疼痛緩解。51例患者隨訪時間為3～40個月，生存時間1年36例，2年26例，3年14例，1年、2年和3年生存率分別為70.5%、50.9%、27.5%。

不良反應：5例肺癌患者粒子植入后第2天出現痰中帶血，有1例出現氣胸，胸腔置管抽氣后緩解，所有肺癌病例未出現II度以上放射性肺炎。少數患者訴體表穿刺處輕度疼痛，無需特殊處理；血常規、肝腎功能無明顯影響（表1），白細胞、中性粒細胞，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐、尿素氮植入前后差異無統計學意義（P>0.05）。無一例患者出現粒子移位，生活質量植入前后無明顯影響。

3 討論

放射性粒子中碘125粒子應用最為廣泛，碘125放射性粒子源是人工合成的微小柱狀顆粒，大小為0.8 mm×4.5 mm，與組織有較好的相容性，植入體內后能持續釋放能量為27～31 KEV X線和35 KEV γ射線[2]，低劑量射線能破壞腫瘤細胞核的 DNA雙鏈，抑制腫瘤細胞的有絲分裂期。對于靜止期和乏氧的腫瘤細胞相對不敏感，故碘125放射性粒子腫瘤組織間植入，就能不斷殺死進入繁殖期的腫瘤細胞，從而達到治愈腫瘤的目的[3]。該組患者從近期療效看，總有效率達80.4%，其中CR 3.9%，PR 76.5%，有較好的局控率，獲得了比較滿意療效，與國內同類報道總有效率81.3%，其中CR 4.1%，PR 77.2%的結果相近[4-6]。4例肺癌和2例胰腺癌病術前有疼痛，術后1周內疼痛緩解，馬洪明等[7]也報道碘125粒子植入術后可以明顯緩解癌性疼痛。該組病例中有鼻咽癌化放后復發淋巴結轉移3例，宮頸癌術后盆腔淋巴結轉移2例，胃癌術后腹腔淋巴結轉移2例，效果評價為PR，對于轉移淋巴結，粒子植入數量少，腫瘤較外照射所受劑量高，能達到殺死腫瘤的目的，并能減少經濟費用。碘125粒子植入不良反應少，5例肺癌患者出現痰中帶血，無須處理可自行停止。1例患者出現氣胸，與患者本身肺氣腫，肺組織彈性差有關。少數患者穿刺處疼痛，經對癥處理后可緩解，不影響患者生活質量?；颊叽┐糖昂蟀准毎爸行粤＜毎?，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐、尿素氮無明顯變化，不影響后續的其它治療。通過該組病例的治療，體會是：①在選擇病例，應該預計生存期在>3個月以上，腫瘤病灶范圍不能太多，腫瘤單發或多發的局部病灶為最佳適應患者，因為碘125植入治療為局部治療手段，局部控制再好，也會因為患者其它病灶進展影響患者的治療效果及生存。②在該組病例中，肺癌有31例，有效率為 84 %，與同行報道有效率82.9 %的結果相似[8]。其中有2例肺癌IV期患者，1例肺癌伴頸椎轉移，1例肺癌頸椎轉移和合并上腔靜脈壓迫綜合征，活動困難，顧慮化療后嘔吐及放療的搬運可能引起截癱的可能，選擇肺部病灶粒子及縱隔腫大淋巴結植入，效果肯定，因此對于活動不便的患者，粒子植入治療也是一種可選的治療方法。③熟練掌握腫瘤所在位置的解剖結構，特別是重要器官的血管及神經走行，及植入操作和CT定位的熟練程度，對操作成功及減少并發癥有重要意義。④粒子植入術屬于微創手術，患者恢復較快，住院時間短，生活質量植入前后無明顯變化?；颊咭淮沃踩胫委熀缶徑鈺r間長，相對與定期的化療和放療，不良反應少，生活質量明顯的提高。當然，此治療方法也有其局限性：因腫瘤部位及粒子費用的限制，僅少數的、無廣泛轉移的實體瘤有機會選擇粒子植入；而且實際操作過程中因操作者的熟練程度、腫瘤的位置等原因不一定能完全按照TPS系統的計劃實施布源。目前，我們只觀察了近期療效，其遠期治療效果及副作用的影響尚不能得出肯定結論，仍需進一步觀察。

綜上所述，放射性碘125粒子組織間植入治療惡性腫瘤具有較好的近期療效和較高的腫瘤局部控制率，在提高癌癥晚期患者生活質量、減輕局部癥狀方面有著明顯的優勢，是一種安全有效的姑息治療方法，碘125粒子植入治療中晚期惡性腫瘤具有較好的臨床應用價值。

[參考文獻]

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[8] J Li，M Yu，L Yang，et a1.Computed tomography fluoros copy-guided percutaneous （125）I seed implantation for safe， effective and real-time monitoring radiotherapy of inoperable stage T1-3N0M0 non-small-cell lung cancer[J].2013，1（6）：1019.

（收稿日期：2018-03-07）