快速康復外科理念在胃腸外科的應用現狀及發展前景

黃陳江

[摘要] 自上世紀末快速康復外科理念被提出并實踐后，得以在我國醫療界胃腸外科中廣泛應用。該理念經過多年的臨床實踐，驗證了其可行性和安全性，其臨床效果以及經濟的醫療費用也得到患者的高度認可。該文就快速康復外科理念在胃腸外科的應用現狀和發展前景進行綜述。

[關鍵詞] 胃腸外科；快速康復；圍術期

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）05（c）-0193-03

[Abstract] Since the concept of rapid rehabilitation surgery was put forward and practiced at the end of the last century， it has been widely used in gastrointestinal surgery in the medical community in China. After many years of clinical practice， this concept has proved its feasibility and safety， and its clinical effects and economic medical expenses have also been highly recognized by patients. This article reviews the current status and development prospects of the concept of rapid rehabilitation surgery in gastrointestinal surgery.

[Key words] Gastrointestinal surgery； Fast recovery； Perioperative period

快速康復外科（FTS）早期的實踐者和倡導者為丹麥外科醫生Kehlet。Kehlet醫生通過多項實踐和探究發現其可行性和優越性，并在實際運用中取得了較理想的效果。該治療方法主要通過系列的圍手術期（術前、術中、術后）優化手段，對機體的應激反應予以阻斷和緩解，減少術后并發癥的發生，促進患者的身體康復[1-2]。筆者在參考同行專家學者研究成果的同時，結合自身的臨床實踐經驗，對快速康復外科理念在胃腸外科的運用現狀和發展前景展開下列綜述，旨為后續的臨床工作提供參考依據。

1 快速康復外科的研究背景和組成內容

早在20世紀70年代，國外的外科醫生為了減輕病人對醫療費用的負擔，通過對患者圍手術期生理穩定的維護作為探索原則，運用系列成熟的臨床技術和手段，給予患者的應激反應和器官功能障礙進行最大程度的緩解[3]。多項的實踐研究證明其可靠性和安全性，同時得到推廣應用。快速康復外科的核心理念是以不增加外科風險和并發癥的條件下，融合科學的管理模式，最大程度的減輕患者疼痛，促進其術后康復及減少并發癥的發生。該方法的重要組成內容有：強化健康教育、麻醉方法的優化、手術應激反應的減少、腸麻痹以及嘔吐惡心癥狀的控制（排除或減少阿片類藥物）、術后多種模式的鎮痛方式、鼻胃管與引流管及導尿管的合理運用、營養的調理、護理干預、適宜的地面活動、出院的計劃和出院標準等[4-5]。

2 快速康復外科在胃腸外科的應用現狀

隨著快速康復外科理念的提出與推廣，快速康復理念逐漸被我國各家醫院引用，并對其護理模式進行優化。筆者于2017年2月—12月選取該院胃腸手術患者61例進行研究對比分析，其中30例患者使用常規護理方法，另外31例患者運用快速康復外科方案。觀察組通過圍術期一系列優化措施，術前強化心理護理，減輕患者的焦慮和恐懼，樹立戰勝疾病的信心；糾正患者全身性紊亂及控制全身性疾病；不常規的腸道準備，禁食時間由傳統的術前12 h禁食、4 h禁飲縮短為術前6 h禁食、2 h禁飲。術中優化麻醉方法，選用局部麻醉和神經阻滯，選擇起效迅速、作用時間短、殘余效應小的麻醉劑；選擇最佳的手術方式，比如腹腔鏡手術；對患者頭部及肢體保暖，給輸注液體和腹腔沖洗液加溫、不常規放置引流管等。術后使用硬膜外鎮痛（首選）、自控鎮痛泵及藥物等充分鎮痛，使用藥物控制患者惡心嘔吐和腸麻痹；鼓勵患者早期進食、早期下床活動。硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉術后6 h可開始進食少量流質，2～3 d后即可進食少量固體食物，而在充分鎮痛的前提下，術后6 h下床，以后每天至少有6 h的活動量。該研究結果顯示，觀察組患者平均住院時間縮短1.6 d，并發癥相較于對照組明顯減少，差異有統計意義（P<0.05）。楊圣河等[6]在《快速康復外科理念在胃腸外科中的應用》中則對快速康復外科理念的應用效果作進一步的分析與探討。在給42例患者實施快速康復優化措施后，患者術前口渴、術前饑餓的出現幾率明顯低于實施傳統護理的對照組，且兩組比較差異顯著；同時，觀察組患者尿路感染、應激性潰瘍、切口感染、肺部感染、咽喉炎、心功能障礙等并發癥發生率低于對照組。由此可進一步說明，在圍術期應用快速康復，通過各種優化的治療護理措施，能最大程度避免患者并發癥發生，加快患者的康復。郭勇[7]將菏澤市立醫院在2011年10月—2012年5月收治的82例結直腸癌患者作為研究對象，且所選取的患者均經過病理及結腸鏡確診為結直腸癌，并實施腹會陰聯合腫瘤根治手術治療。在將患者進行分組后，在取得患者家屬同意的基礎上，對照組患者及觀察組患者分別實施傳統護理及快速康復外科理念干預。在快速康復中，術前對患者詳細介紹醫院的環境、成功案例、治療過程、住院或出院注意事項等內容，提高患者的認知度；并對患者實施術前腸道準備，給予患者服用一次瀉劑，不灌腸；告知及叮囑患者術前禁食、禁食的具體時間；手術過程中全程實施保溫措施，使用溫水沖洗腹腔，調整手術室溫度及濕度，對氧氣濕化瓶中的蒸餾水進行加溫；術中預防性的給予患者抗生素治療，嚴格按照要求拔除患者的引流管，并給予患者液體治療；在術后的2～3 d內停止靜脈補液；指導患者自主活動，幫助患者制定運動方案。其最終的研究結果顯示，觀察組患者術前口渴的例數僅為3例，而對照組出現術前口渴的例數卻高達28例；且觀察組術前感到饑餓的例數僅為6例，對照組術前感到饑餓的例數為23例。在胰島素敏感性的比較中，觀察組術后7 d胰島素敏感性恢復情況相比于對照組要好；觀察組血皮質醇及C反應蛋白的指數比較中，觀察組術后第4、第7天血皮質醇明顯降低，且降低系數低于對照組，兩組比較差異顯著。觀察組患者首次排氣時間僅為（61.25±13.51）h、首次排便時間為（6105.36±34.12）h、住院時間為（610.38±4.26）d、住院費用為（62.70±0.45）萬元。而對照組首次排氣時間則為（686.72±15.15）h、首次排便時間為（6135.68±32.05）h、住院時間為（615.32±3.78）d、住院費用為（63.65±0.68）萬元。在上述研究中，不難看出，快速康復外科理念在患者入院后便對其心理進行一定的干預與支持，在對患者強化健康宣教的過程中，能提高患者的治療信心與提高護理依從性，讓患者能正面的面對自身的疾病與治療，繼而最大程度的降低患者的心理應激反應；同時通過圍術期各項優化措施全面降低患者的生理應激反應，從而促進患者能快速康復。快速康復外科理念經過多年的臨床實踐，證實了其可行性和安全性，然而快速康復外科理念在我國尚未得到廣泛應用，其原因主要為：①快速康復外科理念提出的時間不過10多年，目前臨床研究實踐不足，難以支撐臨床的廣泛運用；②快速康復外科理念需要團隊合作，外科醫生、麻醉醫生、護理人員三者缺一不可，目前該方法在探究階段，難以實現科學協作；③我國運用傳統的圍手術期實施措施有將近百年的運用歷史，目前醫患關系、糾紛不斷，實施的難度加大；其四，因管理體制的不同，受到很多客觀因素（如治療費用、傳統觀念、醫生醫德等）限制，難以實施。

3 快速康復外科在胃腸外科的熱點爭議

臨床實踐中，以腹腔鏡為代表的微創手術治療方法和快速康復外科為目前熱點研究內容。快速康復外科單獨使用其效果與腹腔鏡手術相當，但是相較于腹腔鏡復雜的技術和昂貴的醫療費用，其優勢突出[8]。然而有另外的研究報道則指出，快速康復外科對胃腸功能的改善作用和住院時間的減少與傳統方案比較并無明顯差異[9]。由此看出，快速康復外科的有效運用性目前爭議突出。出現上述差異，可能與方案的設計、實施質量的差異及實施者的不同有關。實施的規范性以及操作技術的熟練程度均可影響研究結果的客觀評價。完善的實施流程可有效保證患者治療的依從性，減輕患者創傷后的應激反應。腹腔鏡手術操作不夠熟練，或快速康復外科實施不夠規范及不完全，均會對臨床效果的評價形成干擾[10-11]。筆者查閱一項由多中心、大樣本的前瞻性研究，發現腹腔鏡技術聯合快速康復外科方案進行治療，其運用效果顯著，為目前最佳的治療策略[12-13]。

4 快速康復外科在胃腸外科的發展前景

雖然目前快速康復外科仍處于初步發展階段，但是該方法對于手術中因創傷出現的應激反應緩解作用和減少康復時間的追求和理念與患者的無風險零疼痛追求一致[14-15]。該目標和理念充分體現了以患者為中心的新型醫療宗旨，順應了外科發展趨勢。其外科理念和管理模式的改革必將深入人心，并為更多的臨床實踐醫生以及患者所采納，其使用范圍亦將由當前擇期、單一、典型且要求患者無營養不良以及無重要器官功能障礙的局限性運用發展至急診、嚴重創傷、感染等危急病癥中，并得到臨床外科的廣泛運用[16-17]。目前，快速康復外科正處于不斷完善和發展過程，例如一些新的運用措施糖皮質激素、促合成激素、β-受體阻滯劑、單孔腔鏡、免疫營養支持、經自然腔道內鏡外科等微創手術治療方式的運用，經過安全性的驗證后，也可能融合到快速康復外科的操作程序中[18-19]。該方法的具體內容涵蓋范圍較廣，難以界定其規程完整的實施流程，且臨床上根據患者的個體差異以及治療的依從性，各項措施全面運用十分困難[20-22]。臨床上選擇性的運用該方法的一些內容，根據患者的不同有針對性的采取快速康復外科程序，更易于被臨床醫生及護理人員、患者所接受，同時也是該方法今后實施的重要方向之一。隨著研究的進一步發展，該方法可能會被整合到相關疾病的臨床路徑中。快速康復外科目前雖說存在一定的爭議性，但在腹腔鏡和該法的臨床實踐中，其有效性和優越性得以證實，兩組協同效應明顯，較好的減輕患者的應激反應。

5 結語

在醫療技術快速發展的今天，對快速康復外科的應用實施，需考慮到圍手術期的每一個細節，細節的良好運用則決定實施內容的質量，通過對細節的挖掘和改變，使患者病情得到實質性的改善，是目前臨床醫護人員努力的方向。然而，FTS理念目前尚處于一個探索階段，在每個學科中的應用都應有其專科化的路徑而非統一照搬。這需要我們繼續開展大量的宣傳教育和知識培訓，真正建立FTS團隊，積極探索、勇于實踐，讓更多的患者從FTS中獲益。

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（收稿日期：2018-03-09）