規范化耳后擴張器置入術在分期耳再造術中的應用分析

楚菲菲 劉恒鑫 唐銀科

[摘要]目的：探討耳后擴張器置入術的規范化手術操作，從而減少術后并發癥的發生。方法：通過對2016年1月-2017年7月筆者科室收治的132例先天性小耳畸形行耳后擴張器置入術患者的手術操作流程及術后并發癥發生率進行總結分析，明確規范化手術流程操作對減少并發癥發生的必要性。結果：擴張器置入術后共出現0例血腫，6例擴張器感染，6例擴張器外露，0例面神經損傷。131例患者順利完成二期耳再造術，1例患者因擴張器外露行擴張器取出。結論：耳后皮膚擴張能夠獲得充分的全層皮膚為二期置入軟骨外耳支架做準備，掌握精準的規范化手術操作及注水流程、客觀并全面地進行術前談話及宣教，能夠有效預防并發癥的發生，降低不良影響。

[關鍵詞]皮膚軟組織擴張術；小耳畸形；并發癥；血腫；感染；擴張器外露

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）07-0032-04

Abstract： Objective To investigate the standardization of surgery procedures about tissue expander implantation at retroauricular， which could reduce the postoperative complications. Methods The operation flow and the incidence of postoperative complications were summarized and analyzed in 132 cases of congenital microtia with postauricular dilator in our hospital from January 2016 to July 2017， confired the necessity to standardize the surgery procedures. Results There were 0 cases of hematoma， 6 cases of dilator infection， 6 cases of dilator exposure， and 0 cases of facial nerve injury after dilator placement. There were 131 patients underwent two stage auricular reconstruction， and one patient had expander removal because of exposure. Conclusion Skin and soft tissue expanding could obtain adequate skin tissue to envelops the cartilage frame of two stage surgery. Accurate and standardized procedures of surgery and expander injection， had objective and comprehensive communication and education with patient and their family could effectively prevent the occurrence of complications and reduce the adverse effects of complications.

Key words： skin soft-tissue expansion； microtia； complications； hematoma； infection； Expander exposure

皮膚軟組織擴張術能夠通過在相應部位置入擴張器并定期注水從而擴張出額外的皮膚修復組織缺損或行器官再造，是整形修復領域最常用的手術方式之一[1]。在自體肋軟骨分期耳再造術中應用較多[2]，通過皮膚軟組織擴張術充分擴張耳后皮膚，為二期置入外耳-肋軟骨支架做準備，從而得到外形較好的再造耳[3-7]。因耳后擴張器置入術是耳再造術的一期手術，其擴張的效果對后期手術能否順利進行及最終的手術效果至關重要。經過多年的積累，筆者科室對耳后擴張器置入術的手術操作及患者術后宣教形成了比較系統的模式，通過對2016年1月-2017年7月收治的先天性小耳畸形行耳后擴張器置入術的132例小耳畸形患者的術后并發癥進行統計，發現規范化的手術操作和術后宣教可以明顯降低術后并發癥發生率。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：收集2016年1月-2017年7月在空軍軍醫大學第一附屬醫院整形外科診斷為先天性小耳畸形并行耳后擴張器置入術的132例患者的病歷資料，其中男性103例，女性29例；年齡6～34歲（平均13.6歲）；左側小耳畸形45例，右側小耳畸形83例，雙側小耳畸形4例（含僅行單耳手術的患者1例）。所有手術均由同一位醫生主刀，所埋置擴張器均為廣州市萬和整形材料有限公司生產的80ml長方形擴張器，所有患者均自行在家完成注水。隨訪時間為3～6個月。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：術前男性患者行全頭部備皮，女性患者如年齡較小也可行全頭部備皮，以降低擴張期間毛發帶來的潛在感染風險，若女性患者執意留發，則必須剔除患側耳部顳側發際線以內至少7cm的頭皮區毛發。本次采用80ml長方形擴張器其橫徑為7.8cm，小耳處仍有2～4cm無毛發區皮膚，該區域作為手術埋置區域。完善全套術前檢查，排除各重要臟器器質性病變，排除手術禁忌證。

1.2.2 術前設計：若患者僅為單純的先天性小耳畸形，無面部發育異常，則可根據對側耳及殘耳外耳孔或耳垂確定再造耳位置；若患者為雙耳畸形，則可通過數字化技術輔助設計[8]；但若患者合并顏面部發育異常，如第一二鰓弓綜合征、Treacher Collins綜合征等，這類患者很難做到兩側外耳對稱，再造耳與健側耳的對稱性就要與患者及家屬商議，確定令醫生和患者都滿意的再造耳位置。根據術前對患者耳廓厚度及緊張度進行評估，確定外耳廓水平及前后位置，用擴張器平鋪后用美藍描繪手術剝離范圍。

1.2.3 手術區域麻醉：在手術區域內行局部腫脹麻醉（0.2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因10ml+100ml生理鹽水+0.1mg去甲腎上腺素），并通過腫脹液行潛行剝離。兒童若能夠耐受局麻手術則根據體重計算利多卡因用量，若不能耐受則安排全麻手術。術區先行環形浸潤麻醉，再行中心區域麻醉。注射麻醉藥物后，應局部按壓或等待5min，使混合麻藥擴散均勻并充分發揮作用后，再行手術操作，減少術中出血量。

1.2.4 擴張器置入：手術切口定在擴張器位置的后方偏上1/3～2/3，可最大程度減少擴張器注水后不斷增加的重量對手術切口的影響。切口長度約4cm，依次切開皮膚、皮下至骨膜表面，沿骨膜表面剝離，剝離范圍略大于標記范圍，防止擴張器折疊、不張、成角等影響術后注水，導致皮瓣受張力牽引不均導致局部破潰。術中置入擴張器前應檢查擴張器是否漏水，并向內注水3ml充分排氣，整理擴張器外觀使其平鋪，先在腔隙內置入十字引流管（應避開切口位置，使用引流套裝，直接在乳突后頭皮下傳出）固定后，再置入擴張器，埋入時使導水管口的底座朝向骨膜面，防止底座硬片頂破擴張皮瓣。以2-0絲線縫制柵欄，皮下減張、皮膚間斷縫合切口。為使擴張器平鋪并起到壓迫止血的作用，再次向擴張器內注水10～30ml，但注水應以患者無明顯疼痛不適為原則，無需加壓包扎。術后嚴密觀察引流情況，待24h引流量小于10ml或引流液清亮為血漿滲出液時即可拔出引流管，如無特殊情況（如感染或需要持續滴注引流），引流管放置不應超過1周。

1.2.5 擴張注水：自2013年以來，筆者醫院采用培訓患者家屬自行在家注水的方法。患者出院前由主管醫師示范并統一教授注水流程，并將流程操作及消毒細節打印成冊發放給患者及家屬，并要求初期三次注水必須在門診護士監督下完成，進一步增加患者家屬操作的熟練性及規范性。具體操作流程如下：術后5d即可開始注水，不晚于1周（若患者出現感染、血腫等嚴重并發癥，則可相應延遲注水時間）；第1個月注水1ml/d，可1次注入或分2次早晚注入；第2個月注水1.5ml/d，可1次注入或分2次早晚注入；第3個月注水2ml/d，可1次注入或分2次早晚注入，至注水共計120ml可停止注水。堅持每天早晚消毒導水管口直至術后3個月以上擇期手術。術后3周～1個月拆除縫線，術后1個月來院隨訪時進行第一次激光脫毛，之后每月來院隨訪均進行激光脫毛，大部分患者3次激光脫毛即可將術區毛發全部脫完。也可等擴張注水完成80%左右時，再開始激光脫毛治療[9]，可以延長皮瓣預擴張的時間，減少術后皮瓣回縮。隨訪時間3個月～半年。

2 結果

本組共132例患者，除1例患者擴張過程中因乳突處皮膚過薄出現擴張器外露，行擴張器取出，其余患者均順利完成耳再造二期手術。患者注水量的多少跟患者健側耳大小有關，其中7例注水≤100ml，32例注水<120ml，90例=120ml，3例>120ml。

本組6例患者出現擴張器外露，外露面積為6cm×3cm～1cm×0.3cm，擴張器分別注水至90ml、110ml、120ml、120ml、120ml，其中1例患者因擴張早期因乳突皮膚過薄導致擴張器外露終止手術，其余均順利完成二期手術。

6例患者出現擴張器感染，其中5例合并擴張器外露，另外1例患者無擴張器外露及發熱等全身性感染癥狀，血常規檢測結果正常，導水管口未見膿性分泌物，術中發現擴張囊腔存留較多膿性分泌物，分泌物培養提示中等量金黃色葡萄球菌感染，該患者雖術中行徹底清創、術后根據藥敏結果進行抗感染治療，但仍出現再造耳感染并導致肋軟骨支架外露。

3 討論

3.1 手術相關：皮膚軟組織擴張術是國內外整形外科用于獲取“額外”皮膚最有效的手術方法，通過逐漸增加埋置擴張器的容量，使周圍皮膚軟組織產生生物性增長、機械蠕變、彈性伸展、周圍組織移位，從而增加皮膚的有效面積，并利用額外獲得的皮膚進行體表組織畸形和缺損的修復及器官再造[10]。而且局部擴張后獲得皮膚與周圍組織顏色、質地相同，且不會造成供區皮膚軟組織缺損，優于皮瓣轉移；攣縮比例明顯較皮片移植低，優于植皮修復；且頭皮區域的擴張效率最高，通過激光脫毛改善擴張區域毛發分布，且可根據患者擴張皮瓣薄厚決定是否去除纖維包膜，是目前國內應用最廣泛、效果最好的耳再造皮瓣選擇。但皮膚軟組織擴張術往往存在并發癥較高、擴張皮瓣攣縮，從臨床實踐來看，規范化的手術操作不但減少了術后并發癥的發生，也可縮短手術時間、減少患者醫療復診成本、開展人性化的醫療理念、方便臨床教學。

再造耳只能提供外形的改善，無法得到聽力的代償，因此患者及其家屬往往過分關注再造耳的形態，且耳分布于顱骨兩側，因此患者及其家屬更關注的是再造耳長度與健側耳的對稱性。因此，在術前應跟患者及其家屬詳細溝通、確認再造耳的位置，并告知術后由于皮瓣攣縮，再造耳出現上移的可能。

根據以往的經驗，小耳畸形患者殘耳軟骨及乳突周圍的皮膚明顯較薄，且擴張皮瓣保持完整才能為二期通過負壓塑造外耳形態、并固定外耳支架發揮作用，在行耳后擴張器置入術時均不建議進行殘耳的修整，除非患者本身存在耳前瘺管或合并感染者，而此類患者則應先處理耳前瘺管的問題，待痊愈后再行耳再造術。部分醫生認為不建議術中注水[9]，認為壓迫止血作用甚微，且可對傷口產生張力、影響傷口愈合、妨礙術后是否有積血的判斷。但以往經驗表明，術中止血徹底是必須的，壓迫止血只是減少微小靜脈的少量滲血；其次，因筆者科室在埋置擴張器后均在距離切口1.5cm的位置使用絲線縫制柵欄，就是為了減輕傷口張力并防止擴張器影響傷口愈合；再次，擴張器置入術中引流管應環形放置、充分引流，若有少量積血則可自行吸收或機化，引流是無法充分、完全引流出滲血滲液的，且引流管及擴張器本身作為異物，會刺激周圍組織持續不斷地分泌血清、血漿或者組織滲液，因此無需過分追求引流管引流量的顏色是否澄清，需要嚴密觀察的是引流量的多少以及放置時間，一般不要超過1周，2～5d即可拔出。

部分醫生建議注水閥門內置，能夠自行洗頭，可以增加患者的舒適度。內置閥門雖然與外界沒有相通，減少了外源性感染的風險，但是根據早期進行的對外置及內置注水閥門的對比結果發現，外置注水閥門反而能夠降低擴張器的感染風險[11-12]，主要考慮注水閥門外置后，擴張腔隙內的液體可以得到充分引流。提倡持續緩慢擴張，每日進行皮膚穿刺可能會增加患者的不適感及部分患者可能出現穿刺部位局部皮膚抵抗力差、感染幾率增加。因此，還是建議擴張器注水閥門外置。擴張器最佳的擴張方式即為緩慢持續少量不間斷擴張，但因大部分患者非本地區常住人員，而基層醫院并未全部接受過擴張器注水操作培訓，筆者科室采用培訓患者家屬自行在家注水的方法，極大地方便了大量遠道而來的就醫者。

分期自體肋軟骨耳再造術是目前國內外小耳畸形修復應用最廣的手術方式，國內與國外的手術方式的區別就在于國外醫生對于皮膚軟組織擴張器使用的不認可，拒絕使用擴張器的原因有兩點：①術后并發癥的發生率高；②整個注水周期時間較長，屬于時間消耗性手術。但是在2013年關于自體肋軟骨耳再造的相關術后并發癥的系統性綜述中，通過對相關文獻提供的病例數據分析顯示，使用皮膚軟組織擴張術與不擴張的分期耳再造手術相比，并沒有增加術后總并發癥發生率[13]。

3.2 術后常見并發癥及處理[14]

3.2.1 血腫：在開展耳后擴張器置入術的早期，筆者科室術后常規給予患者止血藥物進行預防血腫的治療，但近年來，隨著耳再造組醫生手術經驗的積累及流程化操作的改進，已無需給一期術后患者進行輸液治療，僅有部分患者因不耐受擴張器置入后頭皮牽拉脹痛，導致惡心、嘔吐等出現電解質紊亂時，予以輸液糾正。

部分醫生建議擴張器外再行局部適度加壓包扎，減少皮瓣出血。但是實踐發現，防止出現血腫的關鍵還是術中徹底止血的問題，而且術中予以擴張器注水本身就能起到局部壓迫止血的功效，局部包扎不但不利于觀察擴張皮瓣血運，更嚴重的是有可能引起皮瓣局部受壓缺血，甚至導致皮瓣破潰的可能。

3.2.2 皮瓣破潰擴張器外露：臨床發現大部分的擴張皮瓣破潰都是因為感染而導致的，而這類患者既往都有上呼吸道感染、擴張皮瓣局部癤腫等局部感染或者全身免疫力低下病史。畢竟擴張囊腔與外界相通，在患者機體抵抗力低下時，容易出現導水管口周圍的菌群活躍，遷移至囊腔內引起局部感染，局部表現為紅腫、皮瓣微血管擴張，并可伴隨發熱、血象升高等全身癥狀，應予以抗感染治療，直到癥狀緩解后48h。如患者全身及局部癥狀無明顯好轉，感染進一步加重會導致擴張皮瓣局部（大部分為下極）逐漸破潰，如果這時候已經出現擴張器大面積外露，提示感染嚴重，可取出擴張器后加壓包扎，待半年后再行耳后擴張器置入術。若患者在擴張晚期（已完成注水容量要求）出現擴張皮瓣破潰，或者健側耳較小，擴張皮瓣可以滿足再造要求，則應立即行二期手術，并采取破潰口（多為擴張皮瓣下極）作為手術切口，術中予以徹底清創并清理破潰口肉芽組織。經過這種方法補救的患者大多都能獲得較好的二期術后效果，但也可能出現感染遷延不愈導致再造耳皮瓣破潰甚至軟骨支架感染從而導致耳再造手術失敗的情況。

3.2.3 擴張持續時間的影響：根據筆者科室的注水流程，患者擴張器超量擴張至120ml需要2.5個月的時間，雖術后3個月可以進行二期手術治療，但建議患者最好至術后6個月再行二期手術，減少擴張皮瓣回縮引起的再造耳移位及顱耳溝過淺。但是大部分小耳畸形患者為學齡期兒童及青少年，需要專人特別護理擴張器，不能參加體育運動，且日常需要修剪導水管口新生毛發、洗頭時需要格外護理導水管口，大部分家屬及患者都無法堅持到術后半年再行二期手術治療，導致部分患者顱耳溝處皮瓣回縮明顯，尤其是顱耳溝上極，皮瓣回縮嚴重者可引起再造耳整體偏離原定位置、向后上方移位。

3.2.4 面神經損傷：臨床上發現第一、二鰓弓綜合征的患者在進行耳后擴張器置入術時有可能會出現面神經損傷，主要原因可能為面神經的發育及走形跟正常人存在較大差異，且當時內窺鏡應用并不廣泛，導致擴張腔隙剝離時可能出現微小分支神經的牽拉或者損傷，術后3d出現面神經功能較術前差，部分患者神經功能能夠在術后半年恢復到術前，但是有些患者術后無法恢復。正常人的解剖結構中乳突后頭皮帽狀腱膜下方是沒有面神經走形的，而既往收入的患者中有1例是右側無耳畸形合并半側顏面萎縮，面神經功能差，術中發現擴張器剝離腔隙內有神經粗大分支，考慮面神經可能。所以針對該綜合征需要手術的患者，術中必須小心神經分支，內窺鏡下行擴張器置入術可更精確手術操作，防止面神經損傷[15]。

應用皮膚軟組織擴張器進行三期耳再造術，是確切有效、外觀較好的一種手術方法。耳后擴張器置入術作為一期手術，對二、三期手術起到至關重要的作用。掌握精準的規范化手術操作及注水流程、客觀并全面地進行術前談話及宣教，能夠有效預防并發癥的發生，并將其影響降到最低。

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[收稿日期]2018-05-10 [修回日期]2018-07-06

編輯/朱婉蓉