289例全耳再造患者圍手術期護理

謝麗花

[摘要]目的：探討小耳畸形全耳再造術后患者的圍手術期護理及健康指導。方法：小耳畸形患者行全耳廓再造術，手術分3期，一期擴張器置入術，二期全耳再造術，三期耳再造修復術。圍手術期對患者實施心理護理，同時密切觀察患者情況，實施全方位護理。結果：289例再造耳與健耳對稱性良好，輪廓清晰，耳甲腔明顯，形態逼真，立體感強。其中1例患者出現局部皮膚破潰，2例出現感染，另有1例支架外露，經處理后均痊愈。結論：全耳再造術全程密切實施心理護理以及全方位的圍手術期護理，細致的健康指導是手術成功的關鍵因素之一。

[關鍵詞]小耳畸形；全耳再造； 圍手術期；護理

[中圖分類號]R47 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）07-0126-03

Abstract： Objective To explore perioperative nursing and health guidance for patients with microtia after total auricular reconstruction. Methods Patients with microtia were treated by total auricular reconstruction. The operation was divided into three phases. The Phase I operation was expander implantation， the phase Ⅱ operation was total auricular reconstruction， and the Phase Ⅲ operation was the repair of auricular reconstruction. Perioperative psychological nursing was carried out for the included patients， associated with close observation and comprehensive nursing. Results Good symmetry was achieved between reconstructed ears and normal ears in the 289 patients， provided with clear outline， obvious cavum conchae， lifelike shape， and strong sense of stereo dimension. Among them， one patient suffered from local skin ulceration， 2 patients were infected， and another one patient encountered with framework exposure， all healed after treatment. Conclusion Close psychological nursing in the whole course， comprehensive perioperative nursing and detailed health guidance are the key factors for successful operation of total auricular reconstruction.

Key words： microtia； total auricular reconstruction； perioperative period； nursing

耳缺損是常見的先天性耳廓畸形。其中，先天性耳廓缺失也稱為先天性小耳畸形，是整形外科常見病、多發病，在顱面部先天性畸形中，發病率僅次于唇腭裂。在我國發病率約為5.18/1萬。該病男性（58%）多于女性，以單側發病為主（88.4%），右側較多發（59.5%），93%的患者存在外耳道閉鎖或狹窄。由于耳朵位于頭面部，因此，耳廓缺失會對患者的容貌和心理產生很大的負面影響[1]。此類患者需行全耳再造術，通過手術可再造耳廓，改善患者外貌，是目前治療的唯一理想方法和最終治療手段。全耳再造術是整形外科具有很大難度的一項手術，是一項要求嚴格、技術精湛、難度大的手術，圍手術期細致精心的護理及再造耳廓的合理保護也尤為重要，現將全耳再造患者圍手術期護理報道如下。

1 臨床資料

2017年1月-2017年8月筆者科室收治先天性耳畸形患者共289例，其中男性199例，女性90例；年齡6～14歲；左耳畸形者112例，右耳畸形者164例，雙耳畸形者12例，無耳者1例。

2 治療方法

2.1 手術方法：全耳再造術主要是對耳部外形先天缺失而實施的一項整形手術。全耳再造手術分為三期：①一期擴張器置入術：擴張耳后區的皮膚，提供良好的再造耳皮瓣；②二期全耳再造術，采取自體肋軟骨，按健側耳形態雕鏤軟骨支架，并利用小塊軟骨附加于耳廓支架后，使再造耳具有耳甲腔明顯、輪廓清晰、造型逼真、立體感強的特點，自體肋軟骨一般取先天性小耳對側的第6、7、8根肋軟骨；③三期耳再造修復術。

2.2 護理方法

2.2.1 術前準備

2.2.1.1 術前常規檢查：安排患者完善各項術前常規檢查，包括各類生化血項檢查、十二心電圖、X線胸片、全頭顱+肋骨CT三維重建（含刻盤）等檢查，了解患者有無其他實質性病變，同時判斷有無手術禁忌證。

2.2.1.2 術前照相：患者出入院前常規照相，包括術耳正位、側位、斜位、后位以及患者皺眉、呲牙的拍攝。采用3D打印技術制作耳模型，剪出耳膜片，送往醫院供應科滅菌消毒，以供手術使用。

2.2.1.3 常規準備：①術區備皮，術前1d男患者剃全頭，女患者剃去耳周5～10cm頭發，將剩余頭發梳向健側，手術當日面部勿涂抹油脂類面霜[2]，準備并攜帶二期術后需使用的一次性腹帶；②二期術前給予預防性抗生素，遵醫囑建立靜脈通路，給患兒佩戴腕帶，認真核對，避免差錯[3]。按全麻術后護理常規預備暫空床，責任護士備心電監護設備及吸痰裝置；③指導患者晚間按時休息，保證充足睡眠，囑其暫禁飲食10h，防止術中出現嘔吐導致患者窒息或吸入性肺炎。

2.2.2 心理干預：父母、學校、醫生應協助耳畸形患兒渡過這段時間。耳畸形會影響兒童的面貌甚至會產生聽力障礙，患者會產生差異不同的自卑心理，性格比較內向、怯弱、不愿與他人交流。患兒父母則會有很強的自責、愧疚心理，強烈希望能根治耳畸形，因此對手術抱有很高的期許，但又擔心手術失敗，所以容易產生焦慮情緒[4]。整個家庭均承受很大的精神、心理壓力，因此，做好患兒及家長的心理干預，同時心理護理要全方位貫徹于整個治療和康復過程[5]。告知家長切取肋骨后基本不妨礙患兒的成長發育和健康生活。最后，向患兒及家長講解以往成功手術案例以減輕焦慮和恐懼感，同時增強患兒及家屬對手術成功的信心。

2.2.3 術后常規護理

2.2.3.1 體位護理：一期、三期局麻術后健側臥位休息，避免壓迫再造耳；二期全麻術后去枕平臥6h，頭偏向健側，待生命體征平穩后可取半坐臥位，以利于再造耳的靜脈回流，同時可減輕腹部張力。鼓勵患兒術后第2天下床活動，促進傷口恢復，避免其他并發癥發生。

2.2.3.2 傷口護理：注意觀察耳部敷料是否清潔干燥，術區有無滲血滲液，如果少量滲出，屬正常情況；如果量多，通知主管醫生及時給予處理。胸部取肋軟骨處用一次性腹帶加壓包扎固定，可減輕胸廓活動度，注意松緊適宜，防止包扎過緊而導致的呼吸不適[6]。告知患者不可隨意摘除腹帶，減少因下床活動而使腹帶移位。

2.2.3.3 引流管護理：一期和二期術后常規放置負壓引流球并合理固定，保持負壓引流通暢，避免引流管堵塞。每日上午定時倒出引流液并記錄引流量，如果引流量超過引流瓶的2/3，隨時傾倒，同時注意觀察引流液顏色、量及性狀，如果引流管脫落或引流液呈持續性鮮紅血液等異常，立即通知主管醫師給予對癥處理。術后要合理固定引流管，防止引流管反折、扭曲、牽拉，做好宣教，預留一定量的活動范圍，避免起床及活動時牽拉或脫出。一期術后負壓引流保留2～3d拔除，二期術后保留5d左右[7]。

2.2.3.4 飲食護理：一期、三期術后普通飲食；Ⅱ期術后當天流食，次日普食。給予高蛋白（雞蛋、瘦肉、牛奶、豆類、豆腐等）、高維生素（新鮮蔬菜水果）易于咀嚼的食物，因用力咀嚼會使面部肌肉過量活動，導致牽拉術區，同時注意避免大聲說話導致術區牽拉。并做好三餐前后的口腔清潔。禁忌辛辣刺激性食物（辣椒、蔥姜蒜、韭菜、鹵制品、油炸食品），禁忌煙酒。

2.2.3.5 疼痛護理：全耳再造術后多數患兒24h內開始疼痛[8]，特別是胸部疼痛最明顯[9]。 術后加強病房巡視，詢問患兒是否因胸部包扎過緊導致缺血性疼痛[10]，應及時檢查并調整胸部敷料及腹帶的松緊適宜。另外，患兒下床活動、咳嗽及變換體位時，指導其可用雙手按胸部，以減輕疼痛。當患兒疼痛難忍，影響正常休息時，可遵醫囑使用止痛藥物，并注意觀察用藥后的療效。

2.2.4 一期術后擴張器護理：擴張器注水時間：術后第5天開始第一次注水，每月來院復查1次。注水時注意清洗雙手，使用酒精消毒，嚴格消毒患耳處及注射壺閥門大于等于3次，再消毒0.9%生理鹽水的瓶口并抽出1ml鹽水備用，注射完畢后再次消毒患耳及注射壺閥門。

2.2.5 再造耳廓皮瓣護理：全耳再造術后最嚴重的并發癥是皮瓣壞死。一期注水擴張期密切觀察擴張處皮膚色澤是否紅潤、血運是否良好，如皮膚蒼白或疼痛劇烈應立即停止注水同時回抽部分液體，以免張力過大引起局部皮膚壞死。冬季如果出現皮膚皴裂，應涂抹紅霉素眼膏，夏季要防止蚊蟲叮咬、防曬，出現毛囊炎等感染時采用碘伏消毒[11]。二期再造耳耳廓清晰，但逐漸會出現腫脹、輪廓消失。如果局部有明顯積液，觸之有波動感時，在嚴格消毒下用7號頭皮針連接2ml注射器穿刺積液引流，應于耳廓偏下方，有利于積液的順利引流，頭皮針與耳廓皮瓣接觸處給予棉簽頭隔開，避免壓迫再造耳廓皮瓣。引流期間密切觀察耳廓皮瓣的顏色以及腫脹程度，如果出現耳廓皮瓣蒼白，可間斷去除注射器壓力，避免負壓吸引壓力過大而導致皮瓣壞死。

2.2.6 院外護理指導

2.2.6.1 一期術后院外護理指導：使用酒精局部清潔消毒傷口清除血痂，外涂紅霉素眼膏或百多邦。如耳周傷口有少許滲液屬正常現象，若有不適及時聯系醫生。定時理發防止新長出毛茬影響傷口，導致感染，洗頭時注意避免污水污染傷口。避免暴曬及蚊蟲叮咬、外傷等情況。注水期間定期（3～4周）復診，如出現紅腫、漏水、注水困難、破潰等情況及時門診就診。

2.2.6.2 二期、三期術后院外護理指導：二期術后引流管第4～6天拔除，如有特殊情況遵醫囑。出院后胸部及頭部傷口3～4d換藥1次（碘伏消毒傷口后外涂紅霉素眼膏），如傷口張力較大可使用拉力膠。耳部或胸部傷口完全愈合可進行抗瘢痕治療，常規傷口拆線后7～10d使用抗瘢痕藥物。耳部及胸部傷口完全愈合后可洗澡，用淋浴噴頭沖洗，輕輕擦拭即可。1年內睡軟（海綿）枕，保護再造耳，防止外傷、碰撞、蚊蟲叮咬。常規術后1個月、3個月、6個月、1年門診復診，如果耳部出現滲液、破潰、流膿、紅腫及鈦絲軟骨外露等異常情況，及時來院復診。

3 結果

289例患者均完成全耳再造術，再造耳廓和健耳匹配性好，耳甲腔明顯，形態逼真，立體感強，同時通過精心細致、全方位的整體護理，患者均滿意出院。在一期擴張器置入術后，1例患者發生耳廓局部皮膚破潰，二期手術提前進行；另外2例患者在二期再造耳術后發生輕度感染，給予換藥引流治療后痊愈；另有1例支架外露，通過修復術后逐漸痊愈。典型病例見圖1～5。

4 討論

目前公認關于外耳再造手術最佳時機是在6歲以后。首先，6歲之前的兒童耳廓發育欠佳，同時兒童肋軟骨數量偏少，暫不能提供足夠耳再造對肋軟骨支架的需求；而6～10歲的兒童，耳廓比成人耳廓小少許，此時進行全耳再造術，之后雙耳廓不會有明顯不對稱的情況發生；另外，先天性耳畸形對兒童的心理生理影響至關重要。伴隨著年齡的逐漸增長，先天性面部畸形缺陷會使兒童及其家庭產生巨大的心理壓力，兒童可能會因面部畸形產生“自我否定”和“自卑感”等心理障礙，嚴重影響人格發育[12]。如果在兒童時期，經常受其他兒童或老師的嘲諷、譏笑和挖苦，孩子容易形成“抑郁”、“人際關系敏感或社交困難”或“敵對性”等嚴重心理問題。這就需要盡早實施全耳再造術，去除患兒面部畸形，預防耳畸形對患兒心理生理產生的嚴重不良反應。 因此，6～10歲是患兒實施全耳再造術的最佳時期。

先天性耳畸形全耳再造術治療相當復雜，采取自體肋軟骨作為支架是當前臨床治療的常用手段。由于自體肋軟骨組織的排斥反應小，同時具有很強的穩定性，且其彈性好，因此是一種相當可取的方法[13]。但全耳再造術是整形外科技術難度大的一項手術，術后全方位的護理也會影響手術的整體效果，這就要求護理人員術后重視負壓引流管的護理，密切觀察再造耳輪廓皮瓣血運情況，完善傷口護理、飲食指導及疼痛護理。此外，指導患兒正確的休息體位，避免壓迫患耳，同時重視患兒及家長的心理護理，才能保證手術取得醫患雙方的滿意療效。

[參考文獻]

[1]程琳，胡金天，劉暾，等.應用擴張的上臂皮瓣行燒傷后全耳郭再造[J].中國美容整形外科雜志，2015，26（4）：193-195.

[2]李慶榮，喬玉寧，王可瓊.皮膚軟組織擴張與自體肋軟骨移植外耳再造術的護理對策[J].中國美容醫學，2014，23（1）：70-72.

[3]林菁.耳甲腔型小耳畸形耳廓再造術的護理體會[J].中國醫藥指南，2014，12（34）：354-355.

[4]周麗娜.先天性小耳畸形患者心理特征分析和護理對策[J].醫學美學美容（中旬刊），2014，21（9）：347-348.

[5]孟慶芳，劉學紅.外耳再造患者全程護理模式的建立與實施[J].中華耳科學雜志，2013，11（4）：546-548.

[6]李嬌.全耳廓再造一次成形術的護理[J].世界最新醫學信息文摘，2014，14（35）：414-415.

[7]薄琳，蘇法仁，丁靜華.負壓引流技術在外耳再造中的臨床應用[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2011，25（6）：43-45.

[8]牟莉，吳啟俠，姜海霞，等.擴張法外耳再造術常見并發癥原因分析和護理對策[J].中華耳科學雜志，2015，13（1）：183-186.

[9]劉露.皮膚軟組織擴張法全耳再造二期手術的術后觀察和護理[J].中國現代藥物應用，2013，20（7）：188-189.

[10]李小林，王紅霞.無痛護理管理在隆胸患者護理中的應用體會[J].中國醫療美容，2014，4（2）：113.

[11]鄺靖，郭苓玲.先天性小耳畸形整復術圍手術期的健康教育[J].中國醫療美容，2014，4（6）：154-157.

[12]馬小軍，熊猛.先天性小耳畸形治療研究進展[J].東南大學學報（醫學版），2012，31（4）：526-529.

[13]董洪松，聶國輝.先天性小耳畸形的治療進展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（4）：189-192.

[收稿日期]2018-02-25 [修回日期]2018-04-23

編輯/朱婉蓉