多學科診療團隊模式結合病例學習教學法在肝臟外科實習教學中的效果分析

丁則陽　廖威　龔瓊　李勛　吳晶晶　朱鵬　姚乃成

【摘 要】目的：分析多學科診療團隊（multi-disciplinaryteam，MDT）模式結合病例學習（case-basedlearning，CBL）教學法在肝臟外科實習教學中的效果。方法：選取2016年1月至2017年6月期間在我院實習的臨床醫學五年制專業的56名學生為研究對象，學生隨機分成MDT+CBL教學組和傳統的授課教學（lecturebased-learning，LBL）組。LBL教學組學生接受傳統教學模式，MDT+CBL教學組中學生結合MDT模式中診療的特定病例進行研究學習。對比兩組的教學效果和理論測試成績。結果：MDT+CBL教學組學生理論測試平均成績為（82.64±5.12）分，成績顯著優于LBL教學組；通過問卷調查，MDT模式+CBL教學法組學生對MDT模式+CBL教學法激發學習興趣，提高自主學習能力，把握學習重點，利于小組討論，知識的實用性高，提高分析解決問題的能力各項的認同評分均高于LBL教學組。結論：MDT模式結合CBL教學法在肝臟外科實習教學中有增強學生的學習興趣和主動學習能力、培養學生全面的臨床思維的效果，值得推廣。

【關鍵詞】MDT模式；CBL教學法；LBL教學法；肝臟外科；實習教學

【中圖分類號】R420 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）13--01

前言

多學科診療團隊（multi-disciplinary team， MDT）模式是隨著腫瘤個體化診療理念的普及而興起的一種新型的診療模式[1]。在這一診療模式中，外科，內科，放射科，病理科，放療科等多學科專家組成的相對固定的診療團隊，對擬診治病人通過定期會診的方式，討論并制定針對特定病人的個體化診療方案，并在治療過程中不斷優化，最終使病人的治療達到最大獲益[2]。如今，MDT模式早已不局限于腫瘤診療，在多種疾病的診治中均可見到MDT模式的運用。與全院大會診不同，團隊成員相對固定和成員定期討論病人病情并制定診療決策是MDT的特征，這一特征也保證了治療決策的權威性，全面性和延續性[3]。

我院肝臟外科中心堅持對以肝癌為主的多種肝臟外科疾病采取以手術治療為主的綜合治療理念[4]，與相關學科長期通力協作，并以此為基礎在2014年4月牽頭成立了肝臟外科疾病MDT團隊，為在我中心就診的多例肝臟外科疑難病例制定并實施個體化的診療方案[5，6]。本MDT團隊運行至今已在MDT模式下肝臟外科疾病個體化診療方面積累了豐富而寶貴的經驗。同時，我們也深刻感受到，每一例由MDT團隊專家們討論并制定診療方案的病例，都是不可多得的肝臟外科疾病的教學病例，如醫學生們有機會參與學習每一次的MDT討論會，并結合CBL教學法這一以學生自主學習、小組討論的形式，基于病例的先導，以學生為主體，教師主導的教學模式[7]，可激發醫學生們對肝臟外科基本的學習興趣，培養自主學習能力，形成較全面的肝臟外科疾病診療的臨床思維。為探討基于MDT模式結合CBL教學法在肝臟外科實習教學中的效果，針對2016年1月至2017年6月期間在我院肝臟外科中心實習的臨床醫學五年制專業的56名學生進行研究，具體如下：

1 資料和方法

1.1 基線資料

將2016年1月至2017年6月期間在我院實習的臨床醫學五年制專業的56名學生分成CBL教學組和傳統的授課教學（lecture based-learning， LBL）組，每組28名學生。

MDT模式+CBL教學組：男生13人，女生15人。LBL教學組：男生14人，女生14人。兩組學生性別，年齡比較無顯著差異（Fisher確切概率法，P>0.05），學生實習前的理論大課的教學均嚴格按照教學大綱統一進行。

1.2 方法

LBL教學組學生以常規教學查房，實習帶教與實習小講課的形式接受傳統教學模式——以教師為主，教師授課，進行教學查房，示范臨床操作，學生聽課的模式。

MDT模式+CBL教學組基于以MDT模式診療的臨床病例為基礎，學生為主體，采用小組討論的方式，在教師的主導下，圍繞具體病例的臨床問題進行研究學習。學習步驟為：①接觸病例：指導老師根據擬進行MDT模式診療的病例，帶領MDT模式+CBL教學組學生進行病房巡查，讓學生接觸病人，與病人溝通，對其進行常規問診和體格檢查。教師可現場對學生講解患者的病情并注意保護病人隱私；②提出問題：結束病房巡查后，根據患者的病情提出相關問題，如：病人的診斷過程依據哪些因素；病人具體的治療手段實施的原因和證據；病人某些臨床癥狀的意義等；③自主學習：學生針對提出的問題查找相關資料進行自主學習，并為參加MDT討論會（MDT meeting）做準備；④參加MDT討論會：參加對MDT模式診療的病例的MDT討論會，學習各學科專家對該病例的分析與討論的內容及診療思路，鼓勵學生們在會上向專家們提出問題；⑤會后學習：學生就參會過程中的病史匯報及專家發言的內容提出問題并進行討論，指導老師進行解答疑惑，及時糾正學生的錯誤觀點，引導學生理論聯系實際，具體問題具體分析。經過學習，指導老師為學生總結歸納，進行補充，針對重難點再次進行詳細講解。

1.3效果評價

①對比分析兩組教學效果的主觀評價：結束教學后，以問卷的形式就兩組學生對教學效果進行認同評價。評價表共有6項評價內容，分別從激發學習興趣、提高自主學習能力、把握學習重點、利于小組討論、知識的實用性、提高分析解決問題的能力設問。每一項評價內容各10分，學生根據認同程度打分，總分為60分，最后對打分結果進行統計分析。

②理論測試：兩組學生實習結束后，進行出科考試，試卷滿分為100分，包括：理論測試部分40分，病例分析部分60分。

1.4 統計學處理

本文數據均經Graphpad Prism 7.0版進行統計處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料用n表示，采用Fisher確切概率法。結果顯示為P<0.05時，說明對比有統計學含義。

2 結果

2.1 比較兩組學生問卷調查結果：

MDT模式+CBL教學組學生對這一教學模式能激發學習興趣，提高自主學習能力，有利于把握學習重點，利于小組討論，知識的實用性高，能提高分析解決問題的能力的認同數高，各方面認同率均高于LBL教學組。

2.2 比較兩組學生的理論考試成績：

MDT模式+CBL教學組出科考試成績最高分為92分，最低分為79分，平均成績為（82.64±5.12）分；LBL教學組出科成績最高分為84分，最低分為63分，平均成績為（73.14±4.46）分， CBL教學組理論考試成績明顯優于傳統教學組（t檢驗，t=7.403；P<0.0001）。

3 討論

臨床實習是臨床醫學教育中的重要環節，是醫學生將書本中的理論知識運用于臨床實踐，并與臨床實踐相結合培養獨立而全面的臨床思維，鍛煉臨床基本操作技能的重要時期，是醫學生成長為一個合格的臨床醫生的必經之路。因此，激發學生在臨床實習中的主動學習興趣，培養學生正確而全面的臨床診療思維是提高醫學實習生們在臨床實習中的學習效率的重要手段，也是臨床帶教老師們在實習帶教中需要注意的問題。傳統的實習小講課屬LBL教學法，雖是對臨床大課的有益的拓展和補充，然而卻仍然存在著老師向學生灌輸知識的“填鴨式”教學，激發學生的學習興趣和主動學習能力不足等弊病。因此，探索更新現有的教學方法，提高臨床實習的學習效率顯得較為必要。

2014年，由我院肝臟外科中心牽頭成立了肝臟外科疾病MDT團隊，并于2014年4月召開了第一次肝臟外科疾病MDT討論會，此后MDT討論會每兩周在固定時間，固定地點召開一次，時長為1-1.5小時。在團隊成立之初即決定，鼓勵年輕醫生，實習生，見習生參會學習MDT討論會。此后我們在實習帶教中發現，積極參加MDT討論會的實習同學在會后的實習中明顯表現出主動學習肝臟外科疾病的意愿和興趣增強，提問增多，且提出的問題中不乏緊扣當前肝臟外科診療中的前沿問題和有爭議的內容。由此我們想到，將MDT擬診療的病例作為擬分析病例，結合CBL教學法，與傳統的LBL教學法對比分析兩種方法在肝臟外科實習教學中的效果。在MDT討論會中，專家們以疾病為中心，來自不同學科的專家分析病例的出發點和角度都不盡相同，最終達成一致的診療意見。學生在會上和會后綜合學習后鍛煉了其全面的臨床思維。專家們的發言中的診療思維較多的基于疾病的最新診療指南或共識，甚至包含部分超出指南的個人診療經驗總結，這些內容往往在教科書上無法找到出處，往往是我們的會后討論中的重點討論內容。在討論中我們現場學習最新指南，分析專家們的個人經驗在治療中的合理性，同時預留課后問題，引導和鼓勵學生通過文獻檢索等方式自行搜索和總結答案。上述結果提示，MDT模式結合CBL教學法能明顯提高醫學生學習肝臟外科疾病的積極性和學習的主觀能動性，并使學生準確的把握學習重點，提升學生解決問題的能力。

總而言之，MDT模式結合CBL教學法在肝臟外科實習教學中的效果佳，值得在教學工作中推廣應用。

參考文獻

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