超前鎮痛與護理干預在鼻內鏡局麻術中的應用價值分析

李玉婧　鄭星

【摘要】 目的：探討超前鎮痛在局麻鼻內鏡手術的應用效果及圍術期護理應對措施。方法：選取筆者所在醫院2017年8-12月門診局麻行鼻內鏡下鼻竇炎手術的成年患者100例，均行鼻內鏡下鼻竇手術，隨機劃分為對照組與觀察組，各50例，對照組按照常規手術步驟進行麻醉，觀察組采用超前鎮痛，即術前0.5 h口服樂松1片+高烏甲素1貼貼于耳后。對比兩組患者鎮痛效果，并探討圍術期相應護理措施。結果：觀察組患者T1～T5各時間段VAS評分與T1～T4時間段BCS評分均優于同期對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；干預前兩組心理狀態評分對比差異無統計學意義（P>0.05），干預后觀察組SAS、SDS評分好轉程度均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組間不良反應發生率對比差異無統計學意義（P>0.05）。結論：超前鎮痛在鼻內鏡局麻術中應用可達到更強的鎮痛作用，提高患者的身體舒適度，同時需要注意圍術期護理安全，加強護理安全意識，靈活采取相應的護理措施，保證手術的安全性。

【關鍵詞】 超前鎮痛； 鼻內鏡手術； 局麻； 護理干預

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.20.057 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）20-0-03

耳鼻喉疾病是臨床常見的疾病，據統計，我國耳鼻喉患者約占全世界80%，對患者的生命安全造成嚴重威脅[1]。隨著科技的發展，各種微創手術在耳鼻喉疾病治療中取得顯著效果，已成為該病目前首選的方式，但耳鼻喉科中鼻內鏡下鼻竇手術的術后疼痛明確存在，至今卻未引起足夠的重視[2]。臨床研究顯示，鼻部手術中應用超前鎮痛的方法可達到良好的術后鎮痛目的[3]，本研究對100例ASAⅠ～Ⅱ級行鼻內鏡手術患者分別實施超前鎮痛與常規步驟麻醉，觀察其鎮痛效果，并對術中可能存在問題進行分析，探討相應的護理防范措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8-12月在筆者所在醫院門診行局麻行鼻內鏡下鼻竇炎手術的100例ASAⅠ～Ⅱ級患者。納入標準：（1）患者心肝肺腎及血常規、凝血功能均在正常范圍內[4]；（2）同意行局部麻醉手術治療。排除標準：（1）既往有阿片類藥物應用史；（2）有酒精濫用史；（3）精神異常患者；（4）臨床資料不全者。將其隨機劃分為對照組與觀察組，各50例，對照組患者男36例，女14例，年齡31～63歲，平均（47.65±7.48）歲；觀察組患者男34例，女16例，年齡29～62歲，平均（47.89±7.51）歲，本次研究工作符合醫學倫理委員會的要求和標準，患者對本次研究項目知情同意，并簽署同意書。兩組患者一般資料對比差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 鎮痛方法 所有患者術前0.5 h口服樂松[第一三共制藥（上海）有限公司，規格：60 mg×20片，批號：國藥準字H20030769]1片進行超前鎮痛，并在同一時間內給予高烏甲素（福建金山生物制藥股份有限公司，規格：12 mg，批號：國藥準字H10980038），小心揭下貼片下的白色防粘紙，將銀白色貼片于一側耳后無發處或腫痛局部皮膚完整處。而對照組按照常規麻醉步驟進行，即麻醉誘導給予咪達唑倫0.1 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，丙泊酚l mg/kg，維庫溴胺0.1～0.2 mg/kg，待患者意識消失，肌松滿意后快速氣管插管，機控呼吸，麻醉維持用芬太尼2～3 μg（kg·h），丙泊酚4～8 mg/（kg·h），TCI泵入，同時吸入異氟醚1%～3%，術中間斷追加維庫溴胺。

1.2.2 護理方法 （1）術前。①營造舒適環境：為患者營造干凈、衛生、舒適的住院環境，確保患者睡眠充足，保證患者術前心態良好，有利于緩解術后疼痛，促進患者康復。②健康宣教：向患者及其家屬介紹有關鼻竇手術及超前鎮痛的相關知識，包括術后疼痛的原因、程度、時間及相關注意事項，消除對疼痛的負性心理，并指導家屬掌握常見處理疼痛方法及知識，如輔助患者保持正確臥位，避免對傷口的牽拉，指導患者輔助治療，并嚴格控制飲食、合理搭配營養、切忌暴飲暴食。（2）術后。①心理護理：由于患者對疾病知識的欠缺，未正確認識術后疼痛，而術后鼻部多出現頻繁疼痛，易造成焦慮、緊張、恐懼等負面情緒。告知術后劇烈頻繁疼痛的客觀性，使患者能正確認識及應對疼痛。同時術后需及時了解患者的心理健康狀況，進行溝通交流，安慰、鼓勵患者，使其保持樂觀積極的心態，主動配合到護理及治療中。對患者進行放松訓練，注意力引導。指導患者進行全身肌肉放松訓練，使其保持全身性放松狀態，聽音樂，娛樂節目等。②體位：取半臥位，清潔患者面部，囑患者將口腔分泌物輕輕吐出，切勿下咽。密切觀察患者生命體征變化，測量其血壓、脈搏、呼吸，觀察面部顏色及精神狀況，對疼痛明顯的患者適當給予鎮痛藥物。③飲食護理：囑患者流質或半流質飲食，以高蛋白、高熱量、高維生素飲食為主。食溫不宜過高，勿進刺激性活血食物。④鼻部護理：及時清除患者鼻腔分泌物、清潔面部、保持局部衛生、術后24 h內囑患者不要用力擤鼻、切勿用力咳嗽。欲打噴嚏時，應深呼吸或用舌尖抵住上腭，以防止鼻腔填充物松動、脫落引起出血。

1.3 觀察指標

采用視覺模擬評分（VAS）評分：0為無痛，10為無法忍受的劇痛。身體舒適度評分（BCS）：0為持續疼痛，1分為安靜時無痛，2分為深呼吸或翻身時疼痛，3分為深呼吸時也無痛，4分為咳嗽時也無痛[5]；分別于麻醉清醒時（T1）、術后30 min（T2）、2 h（T3）、8 h（T4）、24 h（T5）記錄。統計兩組患者不良反應發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間段內VAS、BCS評分對比

兩組患者術前VAS、BCS評分對比差異無統計學意義（t=1.072、1.172，P>0.05）；術后觀察組患者T1～T5各時間段VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（t=2.093、4.394、3.209、5.644、5.240，P<0.05），T1～T4各時間段BCS評分均高于對照組，差異均有統計學意義（t=6.894、8.593、7.034、6.754，P<0.05），兩組T5時間段BCS評分比較差異無統計學意義（t=0.334，P>0.05），見表1。

2.2 兩組心理狀態對比

干預前兩組心理狀態評分對比差異無統計學意義（P>0.05）；干預后觀察組SAS、SDS評分好轉程度均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應發生率對比

兩組不良反應發生率對比差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

耳鼻喉是人體重要的器官，近年來，伴隨著全球氣候的改變及有毒物質的空氣不斷刺激、吸煙、飲食習慣不良等的諸多因素，使得鼻竇炎疾病發生率逐年增長，目前鼻內鏡手術是治療鼻竇炎疾病的重要方式，而鼻竇炎手術大多可在局麻的基礎上完成[6-7]。通常局麻具有操作簡單、起效迅速、毒副作用小而安全性高的特點，但缺點是鎮痛不完善，術中常因鎮痛不充分，加上鼻部手術部位感覺特殊、痛覺敏銳等因素，導致患者出現疼痛難忍而終止手術的情況，急需采取一套可靠有效的鎮痛方式緩解鼻部局麻手術患者的疼痛[8-9]。

近年來新開發的高烏甲素貼片為高烏甲素鎮痛作用與經皮治療系統（TTS）用藥方式相結合的一種新型透皮吸收鎮痛劑，其鎮痛作用膜控釋放透皮吸收鎮痛劑，恒速進入患者體內，產生類似于靜脈滴注的穩態藥物濃度有關，由于它能夠變肝臟的“首過效應”和胃腸道的破壞作用，同時鎮痛作用維持時間較長，近年來在臨床止痛方面取得顯著療效[10]，本研究采用口服樂松與高烏甲素貼片進行超前鎮痛，結果顯示：觀察組T1、T2、T3、T4、T5等各個時間段內VAS與BCS評分均優于同期對照組，觀察組患者術后SAS、SDS評分較術前及同期對照組有明顯好轉，且兩組間不良反應發生率未出現較大差異。本研究充分運用超前鎮痛理念，在麻醉前口服樂松可阻止外周損傷沖動向中樞傳遞，使之降低到產生中樞敏化閾值以下，根據傷害性刺激傳入的時間，通過多位點和多途徑來阻斷外周刺激向中樞神經系統的傳遞，以徹底消除外周和中樞敏化的形成[11]，同時在護理過程中通過對患者及其家屬的健康知識講解和有效的綜合護理干預，使其充分掌握相關疼痛知識，減少因知識欠缺產生的負面情緒，有利于患者術后恢復，協同家屬對患者進行針對性心理疏導，避免術后焦慮、抑郁等負面情緒發生，可增強患者對疼痛的耐受力[12]。

此外，由于鼻內鏡手術專科性較強，手術操作面小、手術過程較為簡單，導致配備的護士不足，加上患者的年齡范圍較大，對手術過程缺乏了解，容易產生焦慮、恐懼等，存在多項安全隱患，也因此對臨床護理工作提出更高要求。要求護理人員術前與患者進行充分溝通，耐心解答患者的問題，尤其是老年患者應給予更多關心和照顧，減少他們的恐懼和孤獨感；局麻術中應注意觀察患者情況，包括其自身感受和心理、表情變化，適當安撫患者情緒，必要時給予解釋和溝通，消除患者顧慮；護理人員應不斷提高自身綜合素質，與臨床醫師緊密配合，排查可能影響患者手術安全的各種因素，檢查器械的完整性，保證手術順利進行，另外術中盡量使用專業術語，避免不必要的交談，以免造成患者誤解。

總之，超前鎮痛在鼻內鏡局麻術中具有良好的鎮痛作用，有效提高患者術后身體舒適度，但良好的手術效果仍離不開精心的護理干預，根據術中可能存在的問題，采取相應的防范措施，保證手術的質量，提高手術安全性，減輕患者疼痛感。

參考文獻

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（收稿日期：2018-02-07）