不同麻醉深度對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中腦保護(hù)作用的影響

李三亮 石海紅 許海靜 閆軍美 陳華永

濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院（山東青州 262500）

動(dòng)脈瘤是人體常見(jiàn)的疾病之一，當(dāng)患者劇烈運(yùn)動(dòng)或血壓升高可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致一系列癥狀［1-3］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性腦出血的重要原因之一，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療動(dòng)脈瘤的重要手段，盡管外科醫(yī)生利用影像學(xué)技術(shù)［4］或者腦血管模擬和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)［5］輔助手術(shù)，但由于該手術(shù)具有易出血，手術(shù)精細(xì)，難度大等特點(diǎn)，常導(dǎo)致患者術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)出血和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，導(dǎo)致腦組織損傷。術(shù)中不恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞匠？杉又匦g(shù)中和術(shù)后腦組織損傷的程度［6］。故而設(shè)計(jì)此研究，探討不同深度的麻醉對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)腦保護(hù)作用的影響，以期為術(shù)中麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年6月我院收治的行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者作為研究對(duì)象。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT及三維成像、MRI或腦血管造影診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，年齡＜80歲，均有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史。并排除以下情況：合并原發(fā)性惡性腫瘤；合并有原發(fā)性精神性疾病；嚴(yán)重肝腎功能不全；嚴(yán)重心肺功能和凝血功能障礙。所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)麻醉方式的不同將患者分為淺麻醉組和深麻醉組，術(shù)中采用Narco?trend麻醉深度指數(shù)（NTI）檢測(cè)麻醉深度，其中淺麻醉組NTI控制在47～64；深麻醉組NTI控制在20～36。

1.2 操作和測(cè)量方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，并連接Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)。采用橈動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)血壓檢測(cè)和右頸靜脈穿刺置管中心靜脈壓檢測(cè)。給予咪唑安定1～2 mg、異丙酚1～2 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、瑞芬太尼0.5～1 μg/kg緩慢靜推，麻醉誘導(dǎo)后，在可視喉鏡下行氣管插管控制呼吸。使用微量泵泵注瑞芬太尼+丙泊酚+注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨維持麻醉。兩組分別根據(jù)預(yù)先設(shè)定的NTI控制范圍來(lái)調(diào)節(jié)丙泊酚用量。術(shù)中注意檢測(cè)心率、血壓等，必要時(shí)使用血管活性藥物干預(yù)。

在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、手術(shù)1 h時(shí)（T3）、手術(shù)2 h時(shí)（T4）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)（T6）、術(shù)后 2 h（T7）及術(shù)后24 h（T8）時(shí)間點(diǎn)分別采取患者外周血，按照時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。S100?β蛋白的測(cè)定：經(jīng)離心分離提取血清后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對(duì)血清標(biāo)本中的S100?β蛋白水平進(jìn)行檢測(cè)和比較。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的測(cè)定：采用美國(guó)Roche公司的Elecsys1010全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定NSE濃度，試劑盒（批號(hào)：17508002，Roche公司，英國(guó)）。

1.3 觀察指標(biāo) 氣管插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、術(shù)中1 h（T3）、術(shù)中2 h（T4）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）等時(shí)間點(diǎn)測(cè)量外周血丙泊酚濃度；在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)中 2 h（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）、術(shù)后 2 h（T7），術(shù)后 24 h（T8）測(cè)量S100?β蛋白和NSE濃度。分析比較手術(shù)前和手術(shù)后第3天MMSE量表評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；率的比較采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 淺麻醉組患者男26人，女18人，平均年齡（59.4± 5.1）歲，平均BMI（22.7±1.3）kg/m2，平均手術(shù)時(shí)間（141.3 ± 16.8）min，兩組患者在性別、年齡、BMI和手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般的比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two group x±s

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)外周血丙泊酚、S100?β蛋白和NSE濃度對(duì)比 淺麻醉組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)外周血丙泊酚水平均高于深麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組變化趨勢(shì)一致。見(jiàn)表2和圖1。術(shù)中2 h內(nèi)深麻醉組患者外周血S100?β蛋白水平高于淺麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中2 h以后深麻醉組外周血S100?β蛋白水平低于淺麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3和圖2。麻醉誘導(dǎo)后淺麻醉組患者外周血NSE水平高于深麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4和圖3。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)丙泊酚水平的變化Tab.2 Changes in propofol levels at each time point in the two groups x±s

2.3 兩組手術(shù)前和手術(shù)后第3天MMSE量表評(píng)分的比較 術(shù)前兩組患者M(jìn)SE量表評(píng)分差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后深麻醉組患者M(jìn)SE量表評(píng)分高于淺麻醉組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)S100?β蛋白水平的變化Tab.3 Changes in S100?β protein levels at each time point in the two groups x±s

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)NSE水平的變化Tab.4 Changes in NSE levels at each time point in the two groups x±s

圖1～3 各時(shí)間點(diǎn)外周血丙泊酚、S100?β蛋白和NSE濃度的對(duì)比Fig.1～3 Comparision the level of propofol S100?β protein and NSE in the peripheric blood at different time points

表5 兩組手術(shù)前和手術(shù)后第3天MMSE量表評(píng)分的比較Tab.5 comparison of the MMSE TABLE SCORE in the pre?operation and postoperation on the third day between the two groups x±s

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)出血的重要原因之一，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法，由于術(shù)后對(duì)于神經(jīng)血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。該手術(shù)對(duì)麻醉的要求較高，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)管理的重要因素應(yīng)該是保證足夠的腦灌注壓力和避免高血糖［7］。筆者認(rèn)為麻醉的深度控制使得藥物副作用和麻醉的神經(jīng)副損傷對(duì)于行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)具有重要作用［8］。麻醉深度過(guò)淺可能會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體應(yīng)激增加，加重全身反應(yīng)，使得各器官負(fù)擔(dān)加重，術(shù)后恢復(fù)較慢［9］。麻醉深度控制過(guò)深可能導(dǎo)致藥物用量較多，其神經(jīng)相關(guān)副作用可能加重顱腦損傷，患者麻醉清醒和術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)等受限，因此對(duì)于術(shù)中腦保護(hù)至關(guān)重要。

麻醉深度的監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)反應(yīng)麻醉患者的意識(shí)水平，可保證術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)，術(shù)后麻醉恢復(fù)更安全，提高圍手術(shù)期的安全性。BIS通過(guò)監(jiān)測(cè)腦部固定位置的腦電功率改變并進(jìn)行換算，間接反映麻醉深度，為經(jīng)驗(yàn)值；電極只能貼在固定位置，不適宜監(jiān)測(cè)開(kāi)顱手術(shù)；無(wú)獨(dú)立的腦電收集放大器，檢測(cè)結(jié)果為0～100的無(wú)量綱數(shù)。Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)通過(guò)實(shí)時(shí)采集、監(jiān)測(cè)腦部任意位置的生物電并進(jìn)行自動(dòng)分析、分級(jí)，用NT指數(shù)表示麻醉深度，可以檢測(cè)任何患者任何部位的手術(shù)；有獨(dú)立的腦電收集放大器EMA；按照年齡自動(dòng)調(diào)整分析信號(hào)，指導(dǎo)個(gè)體精準(zhǔn)用藥，除0～100的無(wú)量綱數(shù)值結(jié)果外，還具備明確的意識(shí)深度分級(jí)。鑒于以上原因，本研究采用了Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)。有研究表明，對(duì)大鼠腦缺血再灌注損傷丙泊酚能降低Bax蛋白的濃度，具有一定的腦保護(hù)作用［10］，外周血丙泊酚的濃度可在一定程度反應(yīng)對(duì)腦保護(hù)水平［11］。S100?β蛋白對(duì)于維持神經(jīng)細(xì)胞鈣離子平衡有重要作用，與神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)［12］。研究表明當(dāng)中樞神經(jīng)損傷時(shí)，外周血S100?β蛋白可突破血腦屏障而顯著升高，對(duì)于中樞神經(jīng)的損傷程度和認(rèn)知功能損傷程度具有一定的相關(guān)性，可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的標(biāo)志物。人體腦灰質(zhì)中有豐富的NSE，當(dāng)各種原因?qū)е律窠?jīng)細(xì)胞受損，神經(jīng)細(xì)胞中NSE釋放至外周血，因此血NSE濃度是判定腦組織損傷和影響預(yù)后的標(biāo)志物之一，且具有高度特異性［13］。MMSE量表全稱為簡(jiǎn)易智力狀況檢查法，通過(guò)7個(gè)方面來(lái)綜合評(píng)估患者的癥狀，對(duì)認(rèn)知功能有著較好的評(píng)價(jià)。其中分?jǐn)?shù)在23～30分列為正常，分值＜23分認(rèn)定為認(rèn)知功能障礙，且分值越高，認(rèn)知功能越強(qiáng)。本文選用了特異性的標(biāo)志物及直觀的評(píng)測(cè)量表、合適的監(jiān)測(cè)設(shè)備及合理的課題設(shè)計(jì)，從而更全面了解兩種麻醉深度對(duì)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)術(shù)中的腦保護(hù)作用的影響。

本文研究數(shù)據(jù)表明，淺麻醉組各時(shí)間點(diǎn)外周血丙泊酚水平均低于深麻醉組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組變化趨勢(shì)一致。術(shù)中2 h內(nèi)深麻醉組患者外周血S100?β蛋白水平高于淺麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中2 h以后深麻醉組外周血S100?β蛋白水平低于淺麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉誘導(dǎo)后淺麻醉組患者外周血NSE水平顯著高于深麻醉組，比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可能由于淺麻醉組患者在麻醉維持使用較少丙泊酚劑量，因此，外周血丙泊酚濃度低于深麻醉組。手術(shù)2 h內(nèi)深麻醉組患者S100?β蛋白水平較高，說(shuō)明深麻醉初期可能對(duì)于腦組織損害程度較深，但2 h后有顯著的降低，且顯著低于淺麻醉組，結(jié)合深麻醉組患者外周血NSE水平持續(xù)低于淺麻醉組，說(shuō)明，深麻醉方案可減輕腦組織的損傷。術(shù)前兩組患者M(jìn)SE量表評(píng)分無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后深麻醉組患者M(jìn)SE量表評(píng)分高于淺麻醉組，比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可能是深麻醉方案減輕了腦組織損傷程度，患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)較快，說(shuō)明深麻醉方案可加快患者術(shù)后腦（或神經(jīng)）恢復(fù)進(jìn)程，改善認(rèn)知等功能的恢復(fù)。本文由于樣本量較少，結(jié)果可能存在一定的偏倚，尚需更大樣本量研究加以驗(yàn)證。

綜上，深麻醉方案可減輕顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中腦組織的損傷程度，加速患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。