阿法骨化醇沖擊治療和高通量血液透析對血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察和護理體會

薛施施 陳法東(通訊作者) 劉春葉 黃艷 陳建勝

（1 溫州醫科大學附屬第三醫院腎內科 浙江 瑞安 325200）

（2 瑞安市中醫院腎內科 浙江 瑞安 325200）

活性維生素D[l，25-（OH）2-D3]小劑量持續治療適用于輕、中度SHPT，但對于重度SHPT療效不佳。而大劑量l，25-（OH）2-D3沖擊治療可用于治療重度SHPT，但會導致高鈣血癥等并發癥。阿法骨化醇[alfacalcidol，1a-（OH）-D3]是人工合成的l，25-（OH）2-D3的衍生物，研究表明1a-（OH）-D3同樣可抑制甲狀旁腺素（PTH）的合成[1]。高通量血液透析（HFHD）能夠清除甲狀旁腺激素（PTH）等中大分子，對SHPT亦具治療作用。現將二者對SHPT的治療效果的觀察和護理體會報告如下。

1.對象與方法

1.1 研究對象

選取2009年1月—2012年7月于瑞安市人民醫院血液凈化中心進行MHD的患者，按一定標準納入研究共115例（原發性甲旁亢予以排除），按時間順序根據隨機數字分配分為兩組。

1.1.1 入選標準 同時滿足以下5條：（1）終末期腎衰患者并已進入常規血液透析治療；（2）無血管通路障礙；（3）存在繼發性甲旁亢，血中全段PTH（iPTH）水平＞200ngL-1；（4）血[ca2+]＜ 2.75mmolL-1（11mgdL-1），[P3+]＜ 2.26mmolL-1（7.OmgdL-1），且[ca2+]×[P3+]＜55（若有血漿白蛋白明顯低，應計算糾正鈣）[2]；（5）未使用過維生素D制劑或曾用過但停用4wk以上。

1.1.2 排除標準 出現下述任何1條：（1）嚴重感染；（2）嚴重心腦血管并發癥；（3）甲狀旁腺明顯增生且以往活性維生素D沖擊治療無效者；（4）對藥物不能耐受或過敏者。入選研究后停止使用鈣劑，入選的患者均事先簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 HFHD組（n=50），男性29例，女性21例，平均年齡（67.2±17.4）歲，每周透析8～12h，平均透析年齡（4.9±3.5）年；口服沖擊組（n=65），男性39例，女性26例，平均年齡（67.6±18.3）歲，每周透析8～12h，平均透析年齡（5.2±3.7）年。兩組性別、年齡和透析齡均無顯著差異（P＞0.05）

1.2.2 治療方法 口服沖擊組的患者口服阿法骨化醇軟膠囊（商品名：阿法迪三軟膠囊，昆明貝克諾頓制藥有限公司生產，規格：0.25μg）沖擊治療（iPTH 200～500ngL-1，每次1μg，每周2次，口服；iPTH 500～1000ngL-1，每次2μg，每周2次口服；iPTH＞1000ngL-1，每次4μg，每周2次，口服，沖擊治療8wk）；于透析日夜間睡前頓服。HFHD組采用旭化成APS-15U高通量透析器．聚砜膜，濾過面積1.5m。超濾系數40ml/（h·mmHg），使用AK-200S金寶超濾透析機，碳酸氫鹽透析液。患者的血流量為250～300ml/min，透析液流量為500～800ml/min，每次血透治療時間為4h，超濾量為2～3.5kg。血管通路為動靜脈內瘺或半永久性頸內靜脈留置導管。

1.2.3 觀測指標 治療前及治療后每隔4wk查血PTH、血磷、血鈣水平。以iPTH＜200ngL-1為觀察終點。在治療之前及治療之后wk4、8、12、16、20測血清iPTH，血樣在禁食后凌晨采集，血鈣、磷于mo 1～2每2wk測1次，隨后每4wk測1次。白蛋白低者，每2wk測1次白蛋白，并計算糾正鈣，以此作為測定結果，公式為：糾正鈣=血[Ca2+mgdL-1]+0.8×（4.0-白蛋白gdL-1）。

1.2.4 中斷退出標準 在整個研究中一旦發生下列任何情況，即退出試驗：（1）嚴重的肝功能損害；（2）嚴重的心腦血管并發癥；（3）腎替代方案改變或改用其他活性維生素D制劑；（4）嚴重感染；（5）嚴重的高鈣血癥；（6）對該藥物不能耐受或過敏者；（7）患者自行退出。

1.3 統計學處理

計量資料以均數±標準差表示，兩組間正態分布資料的比較采用t檢驗、非正態分布資料則采用秩和檢驗，治療有效率及不良反應發生率的比較則用χ2檢驗。P＜0.05認定為有顯著差異。

2.結果

兩組患者在研究過程中均定期檢測，均無血鈣明顯升高等不良反應的發生。（1）治療前兩組患者磷、鈣、iPTH等基線情況無顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者的iPTH水平均有明顯下降（P＜0.01），其中HFHD組下降幅度較大，差異有顯著意義（P＜0.01）。見表1。（2）治療后兩組患者血Ca水平較治療前均有上升趨勢，但無統計學差異（P＞0.05）。見表1。（3）治療后口服沖擊組患者血磷水平較治療前有上升趨勢，但無統計學差異（P＞0.05）；而治療后HFHD組患者血磷水平較治療前有下降趨勢，其差異有顯著意義（P＜0.05）。二組比較，血P水平變化其差異有顯著意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前與治療后血鈣、磷及甲狀旁腺素（iPTH）水平的變化比較

3.護理

3.1 一般護理

CRF為慢性疾病，患者容易對治療失去信心。尤其是高齡患者，對病情、費用、家屬陪護等方面均有顧慮。因此，對患者進行人文關懷很重要。向患者介紹治療成功的病例。并介紹與其接觸，可以使患者的焦慮等情緒有所緩解。

3.2 飲食上的護理

對飲食中的蛋白質和磷應該嚴格限制。指導患者熟悉哪些食物含磷較高[3]。把肉、魚等食物燒熟后棄湯再食用，可減少磷的吸收和攝入。避免磷攝入過多的同時要攝入充足的熱量，避免營養不良，正確的指導有助改善MHD患者鈣磷代謝水平，并可改善患者營養不良及微炎癥狀態。高通量透析需要加強營養物質的補充。由于高通量透析器的孔徑相對大、通透性高，其在清除毒素的同時，可有一定數量的氨基酸、小分子多肽、可溶性維生素、微量元素等營養物質濾出而引起營養不良，應適當地補充相關營養素，指導病人按1.2～1.5g/d補充蛋白質，亦可在透析將近結束時經靜脈端補充水溶性維生素、氨基酸等藥物。

3.3 阿法骨化醇沖擊治療的護理

3.3.1 藥物治療的觀察與護理 患者飲食控制后，若血磷濃度仍較高，應服用磷結合劑，降低血磷，以免沖擊治療過程中，尤其在初期，SHPT尚未得到控制，腸道吸收鈣、磷增加，血鈣磷乘積升高，導致異位性鈣化，加重骨骼疼痛等癥狀。通過良好的宣教，有助改善患者的遠期預后[4]。對患者的服藥方法做好正確的指導，如1a-（OH）-D3可在睡前服用，可減少胃腸道對鈣磷的吸收。對于碳酸鈣，應在餐中嚼服，并在攝入較多蛋白質時同時增加降磷藥物的劑量。

3.3.2 密切的觀察藥物沖擊治療的效果 沖擊治療時注意觀察患者疲乏無力、骨骼疼痛的時間及程度變化，并做詳細記錄。可以作為療效評價及治療并發癥的觀察指標之一。檢測患者血鈣、磷濃度變化。監測PTH、AKP變化。血PTH、AKP降低是1a-（OH）-D3沖擊治療有效的主要指標之一[5]。

3.3.3 沖擊治療后的護理 囑患者繼續限制磷的攝入，口服活性維生素D 0.25～0.5μg，1次/d，每4～6周復查血鈣、磷、PTH、AKP及腎功能，使PTH控制在靶目標，若再次出現PTH升高，可重復1a-（OH）-D3沖擊治療。

3.4 高通量血液透析的護理

3.4.1 注意防止反超濾 HFD不利之處在于有反超濾。反超濾指透析液透過濾過膜進入血液。HFHD時，在透析器的血液入口處濾過膜的血液側的壓力比透析液側壓力大，在出口處，則血液側壓力可能比透析液側壓力小，故而可能出現反超濾現象。反超濾可導致大量水分進入血液，會導致患者高血壓、急性肺水腫，甚至危及生命。在低超濾率、低靜脈壓和采用高超濾系數透析器時，反超濾特別容易出現。因此HFHD時需要正確地測量患者透析前體重，合理地設定超濾量，準確地評估干體重，透析中需要正確連接動、靜脈傳感器，以防止傳感器漏氣而影響超濾量的準確性。對于脫水量較少的患者可通過適當補液以增加超濾率[6]。

3.4.2 注意防止致熱原進入血液 因致熱原進入血液可導致熱原反應，嚴重者甚至可發生敗血癥，故必須嚴格保證透析用水質量，定期對透析液、透析用水進行微生物學監測，透析用水輸送系統做到無死腔，做好水處理系統消毒和監測。

3.5 患者及家屬的健康教育

MHD患者一般都為非住院患者，應通過健康教育提高患者的依從性，特別是患者飲食的注意事項[7]。

綜上，對于明顯SHPT的患者，應用阿法骨化醇沖擊治療是一種安全有效的手段。同樣，HFHD對SHPT也有明顯的效果。如果二者能聯合應用可能效果更佳，需要臨床進一步研究證實。正確的護理，特別是合理的飲食指導對患者的康復也起著非常重要的作用。護理人員在照顧患者方面，應改為患者提供適當的幫助，使患者恢復自立和自理。