經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的比較

汪洋

(江西省石城縣人民醫(yī)院，石城 342700)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，我國(guó)總體發(fā)病率為1%-5%，近年來(lái)有升高趨勢(shì)。而腎結(jié)石約占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的40%~50%，其中以腎盞結(jié)石為主[1]。臨床上治療腎盞結(jié)石的方法主要是體外沖擊波碎石術(shù) （extracorporeal shock wave lithoyripsy，ESWL）、輸尿 管 軟鏡碎 石術(shù) （flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS） 和 經(jīng) 皮 腎 鏡 取 石 術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）[2]。 腎盞結(jié)石中，腎下盞結(jié)石因?yàn)榇嬖谀I盞與腎盂夾角，較腎上盞結(jié)石更難以清除。臨床上針對(duì)腎下盞結(jié)石的手術(shù)治療采用PCNL與FURS均能取得一定的治療效果[3]。鑒于此，為了進(jìn)一步探討PCNL與FURS治療腎下盞結(jié)石的臨床實(shí)際療效差異，對(duì)我院收治的96例腎下盞結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，以此對(duì)采用不同手術(shù)治療腎下盞結(jié)石的臨床效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年6月-2018年6月收治的96例腎下盞結(jié)石患者研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者所有患者經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩超、KUB+IVP及腹部CT等檢查確診存在單側(cè)腎下盞結(jié)石，結(jié)石大小為0.5-4cm；⑵所有患者均簽署知情通知書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有相關(guān)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生者；⑵泌尿系統(tǒng)存在結(jié)構(gòu)異常者；⑶腎臟功能存在損傷者；⑷術(shù)前使用過(guò)ESWL（先用英文全拼，后縮寫(xiě)，中文全稱，下同）治療者。按照不同手術(shù)方案分為FURS（先用英文全拼，后縮寫(xiě)，中文全稱，下同）組（47例）和PCNL（先用英文全拼，后縮寫(xiě)，中文全稱，下同）組（49例），F(xiàn)URS組采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)，PCNL組采用皮腎鏡碎石術(shù)。FURS組47例，年齡19-73歲，平均 （46.6±27.6）歲；身高 155-177cm，平均（163.2±12.3）cm；體重 48.3-72.5kg，平均（60.5±12.2）kg；結(jié)石大小 0.8-2.5cm，平均（1.6±0.8）cm。 PCNL組 49例，年齡 11~81歲，平均（47.2±35.8）歲；身高 141-180cm，平均（163.7±20.5）cm；體重 40.2-83.5kg，平均（59.3±18.1）kg；結(jié)石大小 1.0-3.8cm，平均（1.7±0.7）cm。 兩組一般資料年齡、體重、身高、結(jié)石大小比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 FURS組：術(shù)前2周于患側(cè)輸尿管預(yù)置6F雙J管。術(shù)前使用全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中先用輸尿管硬鏡8F/9.8輸尿管硬鏡（德國(guó)Wolf）取出預(yù)留的雙J管后擴(kuò)張輸尿管，放置斑馬導(dǎo)絲再退出輸尿管硬鏡。使用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)置入F12輸尿管鞘使其到達(dá)腎盂口，放置電子輸尿管軟鏡經(jīng)由輸尿管鞘上行至腎盂內(nèi)。找到腎盞結(jié)石，使用200μm鈥激光光纖（無(wú)錫市大華設(shè)備有限公司）以20-40W功率進(jìn)行碎石。擊碎結(jié)石至2mm以下后，使用套石籃取出碎石。術(shù)后留置雙J管和導(dǎo)尿管，注意預(yù)防感染，對(duì)并發(fā)癥對(duì)癥治療。1-2d后留置觀察無(wú)并發(fā)癥后即可拔出導(dǎo)尿管，4周左右返院拔出雙J管。

PCNL組：術(shù)前使用截石位進(jìn)行全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。向患者結(jié)石側(cè)輸尿管置入7F輸尿管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管后改為俯臥位。使用輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，待腎集合系統(tǒng)充盈，在B超引導(dǎo)穿刺結(jié)石側(cè)腎盞，建立經(jīng)皮腎瘺道。使用斑馬導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)擴(kuò)張，使之可置入16~18F可撕開(kāi)鞘。使用8F/9.8輸尿管硬鏡（德國(guó)Wolf）經(jīng)工作鞘進(jìn)入腎盞，使用550μm鈥激光光纖以20-40W功率進(jìn)行碎石，經(jīng)皮腎瘺道取出碎石。術(shù)后留置腎造瘺管、F6雙J管及導(dǎo)尿管，注意預(yù)防感染，對(duì)并發(fā)癥對(duì)癥治療。1-2d后留置觀察無(wú)并發(fā)癥后即可拔出導(dǎo)尿管，3-5d后拔出造瘺管，4周左右返院拔出雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴結(jié)石清除率：術(shù)后4周左右返院拔除雙J管時(shí)使用術(shù)后腎-輸尿管-膀胱攝影術(shù)復(fù)查無(wú)殘留結(jié)石，視為結(jié)石清除完畢；⑵術(shù)后血紅蛋白下降量：反映術(shù)中出血量；⑶手術(shù)時(shí)間：以麻醉記錄單為準(zhǔn)；⑷術(shù)后住院時(shí)間；⑸患者住院期間的并發(fā)癥情況；⑹術(shù)后三個(gè)月回訪調(diào)查治愈情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)經(jīng)檢查無(wú)誤后，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用組間比較四格表法 χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中患者情況比較 FURS組平均手術(shù)花費(fèi)時(shí)間較PCNL組更短，F(xiàn)URS組在術(shù)后血紅蛋白下降量方面高于PCNL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表 1。

表1 PCNL組與FURS組術(shù)中各觀察指標(biāo)對(duì)比（x±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥住院時(shí)間比較 兩組并發(fā)癥指標(biāo)：發(fā)熱、尿漏、腎絞痛發(fā)生例數(shù)無(wú)顯著差異（P＞0.05）；FURS 組住院時(shí)間短于 PCNL 組 （P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 PCNL與FURS術(shù)后院內(nèi)恢復(fù)情況比較[n（%）]

2.3 術(shù)后跟蹤調(diào)查 術(shù)后4周復(fù)查，PCNL復(fù)查5例可見(jiàn)少量結(jié)石，結(jié)石清除率 89.8%（44/49），F(xiàn)URS復(fù)查4例可見(jiàn)少量片狀結(jié)石，結(jié)石清除率91.5%（43/47），兩組患者術(shù)后結(jié)石殘余病例比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；FURS結(jié)石清除率顯著優(yōu)于PCUL 組（P＜0.05）。 詳見(jiàn)表 3。

表3 PCNL與FURS術(shù)后跟蹤調(diào)查比較[n（%）]

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病呈現(xiàn)明顯的特點(diǎn)：⑴發(fā)病率高：我國(guó)發(fā)病率為1%-5%；⑵發(fā)病部位多變：結(jié)石可見(jiàn)于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位；⑶癥狀明顯：腎及輸尿管結(jié)石常見(jiàn)腎絞痛與血尿，膀胱結(jié)石常見(jiàn)排尿困難和排尿疼痛。泌尿系統(tǒng)結(jié)石常始發(fā)于腎，主要是是一些晶體物質(zhì)（如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等）和有機(jī)基質(zhì)（如基質(zhì)A、酸性黏多糖等）在腎臟的異常聚積或留于腎或隨泌尿系統(tǒng)蔓延生長(zhǎng)[4，5]，泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病部位中以腎為最主要發(fā)病部位。泌尿系統(tǒng)結(jié)石為泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，男性發(fā)病多于女性，多發(fā)生于青壯年[6]，左右側(cè)的發(fā)病率無(wú)明顯差異，90%含有鈣，其中草酸鈣結(jié)石最常見(jiàn)[7]。40%-75%的腎結(jié)石患者有不同程度的腰痛。腎結(jié)石形成時(shí)多位于腎盂或腎盞，以腎盞結(jié)石為主[8]。因腎盞頸口直徑、腎盞頸長(zhǎng)度及腎盞大小等諸多因素的影響，臨床上治療腎盞結(jié)石存在一定的難度[9]。腎下盞結(jié)石因?yàn)榇嬖谀I盞與腎盂夾角，較腎上盞結(jié)石更難以清除。

目前腎盞結(jié)石的治療方法主要有ESWL、PCNL和FURS 3種。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于腎盞結(jié)石大小在直徑<1cm時(shí)ESWL治療情況較好；對(duì)于直徑在1-2cm的結(jié)石ESWL治療的結(jié)石清除率僅有21%[10]，臨床上較少選用；>2cm的腎盞結(jié)石經(jīng)ESWL治療之后可能產(chǎn)生“石街”現(xiàn)象[11]，此時(shí)需要使用PCNL或FURS輔助治療。PCNL與FURS則對(duì)直徑>0.5cm的腎盞結(jié)石都有良好效果，因此PCNL和FURS在臨床上漸漸成為治療腎盞結(jié)石的主流方法。PCNL作為一種成熟的治療技術(shù)，治療腎結(jié)石的療效得到了大量病例結(jié)果的肯定，是FURS普及以前治療1-2cm腎盞結(jié)石的重要方法[12]。PCNL碎石過(guò)程易操作、結(jié)石清除效率高、手術(shù)時(shí)間短。相對(duì)PCNL，具有更小的創(chuàng)口、術(shù)后痛苦更輕、更安全、恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)的FURS開(kāi)始廣泛用于腎結(jié)石的治療[13]。FURS的特點(diǎn)是無(wú)需穿刺腎臟，可直接經(jīng)由患者自身尿道進(jìn)入腎盞，不受患者肥胖體型、腎盞積水和腎盞大小等不利于PCNL實(shí)施的因素影響，較少出現(xiàn)器官損傷、感染、出血等并發(fā)癥，手術(shù)安全性較高，患者可獲得更快痊愈速度[14]。

在本次研究中，PCNL組結(jié)石清除率89.8%低于FURS組的91.5%，殘余結(jié)石類(lèi)型不一樣。PCNL組殘余結(jié)石為少量粒狀<0.2cm結(jié)石，F(xiàn)URS組殘余結(jié)石為片狀結(jié)石。可能是因?yàn)镻CNL組取石工具和方法限制無(wú)法對(duì)量大而顆粒小的其他結(jié)石做重復(fù)清除，F(xiàn)URS組中儀器限制無(wú)法對(duì)所有結(jié)石碎片進(jìn)行提取，在清除目標(biāo)結(jié)石方面PCNL的工作效率優(yōu)于FURS。由于PCNL中會(huì)直接對(duì)腎進(jìn)行造瘺，F(xiàn)URS是采取從泌尿系統(tǒng)逆向到達(dá)腎臟內(nèi)工作區(qū)域[15，16]，F(xiàn)URS組平均手術(shù)花費(fèi)時(shí)間較PCNL組更短，F(xiàn)URS組在術(shù)后血紅蛋白下降量方面高于PCNL 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組發(fā)熱、尿漏、腎絞痛發(fā)生例數(shù)無(wú)顯著差異（P＞0.05）；FURS組住院時(shí)間短于 PCNL組（P＜0.05），可能是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在操作環(huán)節(jié)中應(yīng)開(kāi)通實(shí)質(zhì)通道，造成術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，從而使患者住院時(shí)間長(zhǎng)。在使用醫(yī)療設(shè)備方面，由于PCNL采用造瘺技術(shù)，不受輸尿管夾角及腎盞角度等解剖因素影響，也不受碎石方式限制，損耗較小[17]；FURS組由于輸尿管與膀胱及腎盂夾角，輸尿管、腎盞盞頸狹窄以及腎盞角度等原因[18]，導(dǎo)致操控難度大，鏡體易受損，置入光纖后鏡體彎曲范圍受限等因素影響，在處理腎下盞結(jié)石過(guò)程中耗時(shí)長(zhǎng)、易產(chǎn)生遺漏[19]。

綜上所述，對(duì)于腎下盞結(jié)石，PCNL采用的方式簡(jiǎn)單直接，操作簡(jiǎn)單易行快速，適用面廣，缺點(diǎn)是對(duì)患者會(huì)產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，可能由此引發(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，在實(shí)際操作中應(yīng)嚴(yán)密注意創(chuàng)口保護(hù)和術(shù)后感染預(yù)防；FURS手術(shù)操作較復(fù)雜，優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快[20]。因此，對(duì)于單發(fā)、體積較小的腎下盞結(jié)石可選擇FURS，其他取石情況應(yīng)優(yōu)先考慮PCNL。