動態動脈僵硬指數在接受降壓治療老年高血壓患者中的臨床研究＊

尹絹，寇光，邱元芝，王曉華，彭樂，魏群，胡堅，陳發秀

(江西省人民醫院老年病房，南昌 330006)

動態動脈僵硬指數（AASI）是由 Li[1，2]等學者2006年根據24h動態血壓中收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）之間的動力關系，計算出的一項反映動脈僵硬度指標，近十年通過對歐洲及日本人群的研究，學者證實了AASI是評估動脈僵硬度、預測心腦血管事件的一個新指標[3，4]，但研究對象多為未接受降壓干預治療的原發性高血壓人群。本研究觀察國內老年原發性高血壓患者服用降壓藥物后的AASI及ba-PWV，探討AASI在接受常規降壓藥物治療后老年高血壓患者中評估動脈硬化和預測心血管事件的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 入選條件 ⑴年齡＞65歲；⑵依據2010年修訂版 《中國高血病防治指南》原發性高血壓診斷標準，即非同日三次收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；其中收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg為單純收縮期高血壓；⑶均接受常規降壓藥物干預治療。

1.2 排除條件 ⑴繼發性高血壓；⑵主動脈瓣狹窄或關閉不全；⑶甲狀腺功能亢進或減退；⑷縮窄性心包炎、心包積液；⑸嚴重貧血；⑹嚴重的心功能不全（心功能Ⅳ期）；⑺嚴重心律失常；⑻周圍動脈閉塞癥；⑼惡性腫瘤；⑽未經治療的2型糖尿病。

1.3 研究對象 2010年-2016年期間江西省人民醫院老年病門診及住院接受降壓治療的老年原發性高血壓患者398例（男性273例，女性125例），其中單純收縮期高血壓患者132例，均符合以上入選、排除條件。

1.4 研究方法

1.4.1 動態血壓數據分析項目 入選者常規服用降壓治療后均采用美國DMS-ABP動態血壓檢測儀由非優勢手臂完成記錄，進行24h動態血壓監測（ABPM），血壓的記錄值要求≥10個/白天 （每30min記錄1次）和5個/夜間 （每60min記錄1次），要求有效記錄大于80%。利用常規的動態血壓數據計算AASI(計算方法將24h血壓監測的全部收縮壓和舒張壓血壓數據輸入SPSS 13.0統計軟件，計算舒張壓對收縮壓的回歸直線的斜率（β），回歸直線不強制要求通過原點，AASI被定義為1-β。24h脈壓（PP）：是臨床最為簡單的評價動脈僵硬度的指標。24hPP=24SBP-24DBP。

1.4.2 人體測量指標 測量入選人群的身高、體重，并計算體重指數 （BMI）=體重 (kg）/身高的平方（m2）、血壓、24h 脈壓（PP）。

1.4.3 血液生化指標檢測 入選對象空腹抽取靜脈血，采用全自動生化儀檢測膽固醇（Total cholesterolTC）、甘油三酯（(TriglycerideTG）、高密度脂蛋白膽固醇 （High-density lipoprotein cholesterolHDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇 （Lowdensity lipoprotein cholesterolLDL-C）、空腹血糖（fast blood glucose FPG）、 血肌酐 （Creatinine Cr）值。

1.4.4 動脈彈性功能儀器檢測 臂踝動脈脈搏傳導速度（ba-PWV）：采用日本Colin公司生產的BP一203PREⅡVP-1000檢測儀測量ba-PWV，重復測量2次，取（左右兩側ba-PWV的均值），所有研究對象選取左、右兩側ba-PWV的平均值進行分析[5，6]。根據目前國外文獻研究[7]結果，ba-PWV<1400cm/s為正常參考范圍，ba-PWV≥1400cm/s提示動脈僵硬度增加。由專業操作人員檢測。

1.4.5 服藥2年內終點事件（心血管事件）評估 采用門診隨診及每隔3個月電話詢問，終點事件為心肌梗死、心絞痛、急性心衰、心源性死亡、腦卒中。終點事件評估由2名具備豐富經驗的專科醫師審核。隨訪1-2年。將2年期間發生以上心腦血管事件患者歸入心血管事件組，病情穩定、無心血管事件患者歸入非心血管事件組。

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。符合正態分布計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，2 組間比較采用獨立 t檢驗，多組間比較采用方差分析或非參數檢驗。計數資料以百分比(%)表示，計數資料比較采用χ2檢驗。各變量間的相關性分析，正態分布資料采用Pearson直線相關分析和多元線性分析、χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。各指標對心血管預測價值的大小比較采用logistic回歸分析計算OR值，可信區間取95%，雙側檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組入選者基本情況及經過降壓干預治療后的檢查結果（表1）：兩組之間體重指數、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C）、空腹血糖（FPG）、尿酸（UA）、血肌酐（Cr）值、糖尿病史、冠心病史、吸煙史比較無統計學意義（P>0.05）。ISH組年齡、24h脈壓、ba-PWV、AASI值、腦卒中患者比例明顯高于非 ISH 組（P＜0.05），見表 1。

表1 研究人群的基本臨床資料（x±s，%）

2.2 2組患者 AASI與年齡、24hPP、ba-PWV指標的簡單相關性分析（表2）：非ISH組AASI值與主要觀察指標的簡單相關性分析均無統計學意義。ISH組的AASI值與主要觀察指標的簡單相關性分析顯示：與年齡相關系數r=0.318，P=0.031，24hPP的相關系數r=0.332，P=0.036，與ba-PWV的相關系數r=0.338，P=0.029，均有統計學意義。

2.3 ISH組AASI與降壓藥物的關系 降壓藥物使用基本情況：所有ISH患者均接受降壓藥物治療并達標，降壓藥物固定后，進行動態血壓檢查并計算AASI，其中15例單用鈣離子拮抗劑（CCB），28人單獨使用血管緊張素轉換酶抑制劑類（ACEI）或血管緊張素抑制劑（ARB），14例單獨使用利尿劑，其中46例同時服用2種類型的降壓藥物，29例同時服用3種類型的降壓藥物。根據患者所使用的藥物類型的數目分組比較分析，單使用1種類型藥物治療的AASI組0.53±0.14低于聯合使用3種類型藥物治療組AASI值0.62±0.12，比較有統計學意義 （P＜0.05）。聯合使用2種類型藥物治療組的AASI值0.54±0.23低于聯合使用3種類型藥物治療組AASI值0.62±0.12，但沒有統計學意義（P>0.05）。

表2 動態動脈僵硬指數與各項觀察指標的相關性

表3 藥物類型數目的分組分析（x±s）

2.4 ISH組患者降壓治療2年內心腦血管事件觀察結果 132例老年ISH患者接受降壓治療后，隨診率87.1%，隨診觀察12-24個月，平均時間17.5±5.6月，終點事件是終點事件是心肌梗死、心絞痛、急性心衰、心源性死亡、腦卒中，其中發生心腦血管事件共48例，分別是心肌梗死3例，心絞痛37例，心力衰竭4例，心源性猝死1例，腦卒中3例。2.4.1 ISH患者心血管事件組與非心血管事件組比較 (表4)：心血管事件組與非心血管事件組年齡、24hPP、ba-PWV、AASI的差異有顯著性（P＜0.05）。

表4 心血管事件組與非心血管事件組間各指標的比較（x±s）

2.4.2 各危險預測因子對接受降壓治療的老年ISH患者發生心血管事件的影響（表5）：進入本研究的危險預測因子有 4個：年齡、24hPP、Ba-PWV、AASI。做危險預測因素分析時，對定量指標進行賦值，使其按照變量值的大小分成幾組，然后按賦值行logistic回歸分析來篩選危險預測因子。單因素分析中， 把年齡、24hPP、Ba-PWV、AASI依次單獨進入logistic回歸方程，似然比檢驗結果顯示，年齡、24hPP、Ba-PWV、AASI4 個變量對降壓治療的老年ISH患者發生心血管事件的預測有統計學意義（P＜0.05），其中年齡的優勢比最強（OR=1.825，P=0.012）。 多因素分析，將年齡、Ba-PWV、AASI一次全部進入logistic回歸方程，采用逐步回歸法進行分析，結果篩選出年齡、Ba-PWV、AASI進入logistic回歸模型，其中年齡與發生心血管事件的發生關系最為密切，ba-PWV其次（P＜0.05）。單因素分析中，AASI對降壓治療的老年ISH患者發生心血管事件的有預測價值，多因素分析中，AASI仍對降壓治療的老年ISH患者發生心血管事件的有預測價值。單因素及多因素分析結果均顯示，AASI與年齡、Ba-PWV對原發性高血壓患者發生心血管事件都有預測價值。

表5 接受降壓治療的老年ISH患者發生心血管事件危險預測因子的logistic回歸分析

3 討論

中國正步入老齡化社會，隨著人們對心血管疾病的認識提高，老年原發性高血壓的治療率也明顯提高，接受高血壓規范藥物治療的老年人群正在逐步擴大，24h動態血壓反映了人體日常血壓變化的綜合情況，能反映整體動脈系統的順應性和僵硬度的變化，動態動脈僵硬指數(AASI)是基于血流動力學原理和對動脈順應性的想法，利用常規的24h動態血壓監測數據，分析舒張壓和收縮壓的回歸關系，舒張壓是應變量，收縮壓是自變量，AASI的計算方法是1-回歸斜率b，AASI沒有單位，在0-1之間，動脈硬化程度越嚴重，AASI越趨向于1。許多國內外研究認為AASI是原發性高血壓患者反映動脈硬化的早期指標[8-13]。但針對接受降壓治療后老年高血壓患者這一人群所做的動態動脈僵硬指數研究較少，所以AASI在接受降壓治療的老年高血壓患者中的是否同樣能反映血管僵硬度和預測心腦血管事件的應用價值，值得研究探討。

歐洲高血壓心臟病協會推薦頸-股動脈波傳導速度的測量可反映主動脈脈搏波傳導速度（arotid-femora pulse wave velocity cf-PWV）來作為大動脈僵硬度 (aortic pulse wave velocity aPWV)的金標準[14]，2007年已經被我國高血壓納入危險分層檢測指標體系。有研究證實ba-PWV與a-PWV之間存在良好的相關性[15，16]。本研究將398例老年高血壓患者根據血壓水平分為ISH患者及非ISH患者兩組，觀察兩組服用降壓藥物后的AASI及ba-PWV的相互關系，探討AASI在接受降壓治療的老年高血壓患者中的是否同樣能反映血管僵硬度和預測心腦血管事件。

研究結果1（見表1）顯示兩組患者空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、糖尿病史、冠心病史、吸煙史比較無統計學意義（P>0.05），這可能與兩組患者均接受了常規干預治療后血糖、血脂水平達標有關；但ISH組年齡、24hPP、Ba-PWV、AASI值、腦卒中患者比例明顯高于非ISH組（P＜0.05）。這與我們臨床單純收縮期高血壓多見于高齡老人相符，高齡老人動脈僵硬度增加，表現為收縮壓增高，而舒張壓降低，24h舒張壓對收縮壓回歸直線斜率就會降低，AASI就會增高。結果2（見表2）顯示，老年非ISH高血壓患者接受降壓干預藥物后的AASI與ba-PWV、年齡、24hPP均無相關性，而132例老年ISH患者，使用降壓藥物后的AASI與年齡、ba-PWV、24hPP仍有相關性，也就是說老年ISH患者使用降壓藥物血壓干預治療后AASI與年齡、24hPP、ba-PWV這些傳統反映動脈僵硬度的指標有關。兩組出現了相反的結論，分析原因可能是非單純收縮期高血壓患者使用降壓藥物后，收縮壓與舒張壓降幅影響都較大，同時服用降壓藥物的時間、類型干擾了原來自然生理狀態嚇的波動曲線，改變了各個時間點上收縮壓及舒張壓回歸關系，致使AASI發生改變不能反映動脈僵硬程度。而單純收縮期高血壓的主要的病理生理機制主要是動脈僵硬引起[17]，老年純收縮期高血壓患者，脈壓差越大，則動脈僵硬度越大，順應性越差，隨著擴張壓的升高，收縮壓會急劇升高，而舒張壓下降明顯，表現為分離現象，在降壓藥物治療中臨床醫生更多關注在降低收縮壓的同時，舒張壓基本維持在50-60之間，收縮壓下降比舒張壓明顯，所以收縮壓和舒張壓這個反映動脈順應性的回歸系數關系仍然存在，AASI與年齡、ba-PWV、24hPP仍有相關性。研究結果顯示服用降壓治療的老年ISH患者中AASI可以作為動脈僵硬度的參考指標，國內外許多研究證實在原發性高血壓患者未服用降壓藥物前AASI是反映動脈硬化程度的間接指標，AASI與脈搏波傳導速率(PWV)有密切的相關性[18]。在一項對正常人的研究中，隨著年齡的增大，AASI增加，并且與24h脈壓相關[19]。這些結論與我們對接受降壓治療的老年ISH患者AASI的研究結論一致。但也有學者也有不同意見，Schillaci[20]等指出在原發性高血壓患者中，AASI受夜間舒張壓和夜間收縮壓降幅影響較大，故此指標非理想化的動脈硬化指標。我們研究觀察老年非單純收縮期高血壓患者服用降壓藥物后這種相關性消失，不能反映老年高血壓患者使用降壓藥物后的動脈僵硬程度。

研究結果還顯示（見表3）接受降壓治療的老年ISH高血壓患者服用3種降壓藥物的AASI明顯高于1種降壓藥物（P＜0.05）。但是臨床樣本量太少，需要更大的樣本量以及更科學全面的研究方法，結果會更接近客觀。但這個結果提示我們臨床工作考慮老年ISH患者降壓過程中，評估一個血壓降地是否理想，除了單純血壓值的下降，也要很好地改善動脈順應性，而AASI可以很好地反映收縮壓與與舒張壓之間的回歸關系，AASI值得關注。

隨訪觀察結果顯示(見表4)，接受降壓治療的老年ISH患者的心血管事件組AASI、ba-PWV明顯高于非心血管事件組（P＜0.05）。各危險預測因子對接受降壓治療的老年ISH患者發生心血管事件的影響分析中（見表5），單因素logistic回歸分析結果為年齡、24pp、ba-PWV、AASI是老年 ISH 患者接受降壓治療后心血管事件的影響因素 （P<0.05），多因素logistic回歸分析結果為年齡、ba-PWV、AASI與老年ISH患者接受降壓治療后心血管事件的關系密切（P<0.05），認為AASI對心血管事件有預測價值。有學者[2]對一萬多名患者進行5年的心血管事件隨訪，認為AASI可以用來預測心血管事件，但研究對象為未接受降血壓治療。本研究人群為接受降壓治療的老年ISH患者，研究人群有一定局限性，但提示AASI有進一步研究的價值和必要，以后的工作需要多中心、大樣本臨床試驗，循證醫學進行深入探討。

總之，研究顯示AASI在老年單純收縮期高血壓患者降壓治療后在評估動脈硬化程度和預測心血管事件是有一定價值，對于老年ISH患者來說，AASI作為一種無創檢測方法是值得進一步研究的。