視網膜血管阻塞與血漿同型半胱氨酸、D-二聚體、纖維蛋白原的相關性研究＊

吳紅云，楊涓，李延萍，袁文金，胡莉群

(江西省贛州市人民醫院眼科，贛州 341000)

視網膜血管阻塞，包括視網膜動脈阻塞及視網膜靜脈阻塞，視網膜中央動脈阻塞及視網膜中央靜脈阻塞作為眼科常見血管性疾病，視力預后多不良，給社會及家庭帶來沉重的負擔。動脈粥樣硬化作為其常見的病因之一，其發生與機體炎癥狀態、血液粘滯度增高、凝血機制及纖溶系統異常有關。血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是判斷血管疾病危險性的獨立指標、D-二聚體 （D-dimer，DD）是檢測微血管血栓的敏感指標，纖維蛋白原（Fibrinogen，Fbg）作為炎癥因子參與動脈粥樣硬化性疾病的發病，本研究主要檢測有頸動脈硬化粥樣硬化視網膜血管阻塞、有頸動脈硬化粥樣硬化無視網膜血管阻塞患者的血同型半胱氨酸水平、D-二聚體、纖維蛋白原含量，頸動脈彩色多普勒超聲檢測患者頸動脈粥樣硬化斑塊和頸動脈內-中膜厚 度(interior and medial thickne，IMT)值，并與健康體檢者進行比較，探討血同型半胱氨酸水平、D-二聚體及纖維蛋白原含量與頸動脈粥樣硬化斑塊的關系及在視網膜血管阻塞疾病診療中的臨床意義，以期獲得視網膜血管阻塞診斷危險因素的重要參考指標，并能提供臨床用藥用量的觀察指標，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 分別設立3組病人，A組為正常對照組，B組為頸動脈粥樣硬化組，C組為頸動脈硬化并視網膜血管阻塞組，共選擇贛州市人民醫院2014年7月至2016年7月收治的視網膜血管阻塞患者 49例（C組），其中男例 24，女 25例；年齡38-88 歲，平均(60.06±11.16)歲；視網膜中央動脈阻塞 （CRAO）9例，視網膜中央靜脈阻塞（CRV0）40例，所有患者均符合診斷標準并經眼底熒光血管造影證實，且已排除有嚴重感染、腫瘤、腦出血及嚴重肝、腎、心等并發癥者。選擇同期單純頸動脈粥樣硬化而無視網膜血管阻塞患者41例(B組：頸動脈粥樣硬化組)，其中男23例，女18例；年齡37-88歲，平均（62.39±11.84)歲。另外選取門診健康體檢者75例為正常對照組 （A組），其中男33例，女41例，年齡 37～87 歲，平均(60.78±11.75)歲，3 組個體的年齡、性別差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 檢測指標和方法 3組個體 (頸動脈硬化并視網膜血管阻塞、頸動脈粥樣硬化患者于入院后第2d)清晨空腹采集靜脈血6ml，離心后分離血清。同型半胱氨酸：BECJMAN公司COULTER AU5800型生化分析儀，采用酶循環法進行檢測。D-二聚體及纖維蛋白原：SYSMEXCA公司7000性凝血儀器，D-二聚體采用免疫比濁法，纖維蛋白原采用凝固法。應用頸動脈彩色多普勒超聲檢測患者雙側頸動脈（操作均為同一超聲醫師進行），診斷標準：頸動脈彩色多普勒超聲檢測IMT＞1．0mm為診斷頸動脈硬化斑塊的標準[1]。頸動脈粥樣硬化嚴重程度評估：(1)正常：多普勒檢查未見異常；(2)輕度硬化：有輕度粥樣硬化改變，尚未見斑塊及狹窄改變；(3)中度硬化：為單純硬斑，無狹窄改變；(4)重度硬化：有軟斑、潰瘍斑等不穩定斑塊或狹窄。排除腦血管病、高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤、嚴重感染等疾病。

1.3 統計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料已均數±標準差（x±s）表示，比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用t檢驗，計數資料采用頻數（構成比）進行統計描述，采用χ2檢驗精確檢驗比較各組間差異，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組血漿同型半胱氨酸、D-二聚體、纖維蛋白原比較 頸動脈硬化并視網膜血管阻塞組患者組、頸動脈粥樣硬化組及正常組3組相比，頸動脈硬化并視網膜血管阻塞患者與頸動脈硬化組Hcy均高于健康組，頸動脈硬化并視網膜血管阻塞患者與頸動脈硬化組與健康組相比差異有統計學意義（F=16.38，P＜0.05）；頸動脈硬化并視網膜血管阻塞組患者組、頸動脈粥樣硬化組及正常對照組，三組相比，3組的D-二聚體含量差異有統計學意義（F=15.14，P＜0.05）。血清纖維蛋白原含量差異無統計學意義（F=0.51，P＞0.05）。 （表 1）

表1 3組血漿同型半胱氨酸、D-二聚體、纖維蛋白原比較

2.2 兩組頸動脈斑塊檢出率比較 ⑴頸動脈斑塊檢出診斷標準：IMT≥1.0視網膜阻塞組患者頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率為87.8%（43/49），正常對照組檢出率為5.3%（4/75），差異有統計學意義（χ2=85.541，P<0.001）。⑵頸動脈斑塊檢出診斷標準：IMT>1.0視網膜阻塞組患者頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率為53.1%（26/49），正常對照組檢出率為0.0%（0/75）， 差異有統計學意義 （χ2=50.354，P<0.001）。

3 討論

視網膜血管阻塞性疾病不管是視網膜動脈阻塞還是視網膜靜脈阻塞，均與血液流變學，血液動力學及血管壁的改變有關。彩色多普勒超聲為一種簡單無創的檢查方法，閔曉等[2]認為CDFI是頸動脈狹窄的首選檢查方法，其準確率達90．6%，敏感度達100%。解剖學上眼動脈是頸內動脈的第一主要分支，眼動脈大多數直接起源于頸內動脈，極少數可從腦膜中動脈發出[3]。頸內動脈的狹窄斑塊形成可直接影響到眼部的供血，造成血流緩慢甚至逆流，從而導致眼部缺血性疾病的發生。因此頸內動脈狹窄直接影響眼的血液動力學循環，導致視網膜的供血供氧不足。臨床觀察中，頸動脈狹窄不僅可導致一過性黑朦[4，5]，還可發生視網膜中央或分支動脈阻塞，靜脈淤滯性視網膜病變，新生血管性青光眼，缺血性視神經病變和眼缺血綜合征等急性或慢性缺血性眼部病變。文獻分析[6]其導致的病理機制由于頸動脈內粥樣硬化斑塊、潰瘍是成為血小板聚集形成血栓的基礎，血栓和動脈粥樣硬化斑塊脫落物栓，塞導致視網膜動脈循環的急性缺血，而由于狹窄，頸動脈血流動力學改變導致眼部持續低灌注則引起慢性缺血改變。宋偉瓊[15]在其研究中表明視網膜動脈硬化分級與頸動脈硬化具有明顯相關性。視網膜動脈硬化壓迫相鄰靜脈，導致在動靜脈交叉處致靜脈回流障礙。

同型半胱氨酸是一種含硫的氨基酸，是蛋氨酸脫甲基代謝的中間產物。同型半胱氨酸是蛋氨酸代謝過程中的重要中間產物，在正常隋況下，經腎臟代謝，血清含量很低。近年來，大量流行病學調查和臨床病例研究已證實，Hcy是動脈粥樣硬化性心血管疾病的獨立危險因素[7，8]，Hcy致AS作用機制主要涉及：內皮細胞平滑肌細胞、單核細胞、氧化應激、炎癥反應等[9]。Liuzzo和Ross均明確提出動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病而不是單純的由于脂質沉積所致[10，11]。炎癥在動脈粥樣硬化的發展和血管壁的急性激活過程中起著至關重要的作用，導致局部血栓形成和血管收縮(有無斑塊裂)[12]。動脈粥樣硬化中斑塊由穩定轉變為易損的過程中，包含了炎癥、免疫、代謝、凝血等不同環節，上述環節中較為關鍵影響因素也是炎癥反應，該反應極易引發患者動脈粥樣硬化斑塊的易損。炎癥在Hcy致AS中的作用及機制表現在Hcy與C-反應蛋白高水平、促炎癥細胞活化與增殖、Hcy促進細胞黏附分子及趨化因子的表達與分泌有關[13]。故Hcy能夠影響炎癥反應而促進動脈粥樣斑塊的發生與發展。

D-D來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊，主要反映纖維蛋白的溶解功能，在各種臨床狀態如炎癥、腫瘤、自身免疫性疾病導致的高凝狀態及血栓性疾病時會增高[14]，研究也證實，凝血/纖溶系統功能的紊亂在促進頸動脈粥樣硬化斑塊的形成和脫落過程中發揮重要作用[15]。

Fbg是一種糖基化蛋白，在人體內由肝細胞合成并分泌，可在凝血酶的催化下降解為纖維蛋白，參與機體的凝血過程。在動脈粥樣硬化的形成過程中，Fbg、纖維蛋白及其不溶性降解產物不僅可以導致動脈粥樣硬化斑塊的形成，還可加速動脈粥樣硬化的炎癥進程。

在本研究中，B、C組Hcy、DD均高于A組（F=16.38，F=15.14，P＜0.05）。 頸動脈斑塊 IMT>=1.0，視網膜阻塞組患者頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率為87.8%（43/49），正常對照組檢出率為 5.3%（4/75），差異有統計學意義（χ2=85.541，P<0.001）；頸動脈斑塊IMT>1.0，視網膜阻塞組患者頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率為53.1%（26/49），正常對照組檢出率為0.0%（0/75）， 差異有統計學意義 （χ2=50.354，P<0.001）；表明同型半胱氨酸、D-二聚體促進頸動脈粥樣硬化的發生發展，視網膜血管阻塞患者在頸動脈粥樣硬化人群當中有較高的發生率。本研究也顯示血清纖維蛋白原含量差異無統計學意義（F=0.51，P＞0.05），考慮在三組研究人群當中多為60歲以上的老年人，雖然年齡并沒有差異性，但同時沒有將吸煙、體重等因素考慮在內，在應激、吸煙、肥胖的人群對纖維蛋白原的含量造成影響。

綜上所述，Hcy、DD在頸動脈硬化視網膜血管阻塞疾病診斷中存在一定的臨床價值，但這種分組標準可能忽略掉患者肢體遠端或者末端少量血栓形成因素的干擾，所以仍存在一定局限性。