Bigbag人工晶體植入在高度近視并發白內障超聲乳化術中的觀察

陳媛

(南昌大學第四附屬醫院眼科，南昌 330003)

近視是眼科常見病，多發病，其中高度近視是指眼軸長度＞26mm或屈光度數＞-6.0D的疾病[1]，同時多并發白內障、玻璃體液化、視網膜脈絡膜萎縮及出血等病理性改變，常常與遺傳有關。目前高度近視并發白內障的治療方法為白內障超聲乳化伴人工晶體植入術，該手術方式在治療白內障的同時一并矯正高度近視[2]，隨著人們對于優良的視覺質量的追求，該手術的意義不僅限于復明手術，而是更加趨于屈光手術。由于高度近視特殊的生理解剖結構，傳統的人工晶體植入術后囊袋穩定性較差，容易發生晶體后囊膜皺褶、后發性白內障、視網膜脫離、眩光、人工晶體偏心移位等。2003年高度近視專用Bigbag人工晶體上市以來，因其獨特的設計優勢而廣泛應用于臨床。自2012年起至今我院行該項術式共33人40眼，療效顯著，現進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象 將2012年1月至2018年1月在我院就診診斷為高度近視并發白內障的患者納入研究，共33例39眼，其中女性18人，男性15人，平均年齡（67±9.04）歲，眼軸長度平均（27.5±1.18），屈光度平均（1029.49±264.69）。所有患者均未合并其他視網膜疾病。

1.2 人工晶體選擇及度數計算 選用德國Zeiss公司生產的Bigbag IOL，為可折疊式親水性丙烯酸酯人工晶體，光學部位前凹后凸形設計，直徑6.5mm，總直徑 10.35mm，夾角 12°，三襻，A 常數 121.00，度數為-10.0～+10.0D。對于眼軸長度≥26mm的患者采用SRK-T公式計算人工晶狀體度數，根據患者的既往習慣、舒適度及生活需求，個體化設計預留-0.5～-1.0D的人工晶狀體度數。

1.3 儀器設備 A型超聲儀器 法國光太公司生產，型號Cinescan；超聲乳化儀：美國Alcon公司生產，型號Laureate。

1.4 手術方法 術前3d起給予患者術眼滴用左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素滴眼液、每2h1次。術前以復方托吡卡胺滴眼液散瞳至瞳孔緣，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉2次，于上方11：00方位做角膜鞏膜緣3.0mm隧道切口，2：30方位行側切口，向前房內注入適量醫用透明質酸鈉凝膠，做中央連續環形撕囊直徑5.5-6mm，水合分離后，以超聲乳化儀超聲乳化吸除晶狀體核，I/A吸除殘余皮質，前后囊膜仔細充分拋光，在囊袋內植入Bigbag人工晶狀體，清除前房及晶體后方的透明質酸鈉凝膠。術后予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼包扎。術后第一周給予術眼滴用妥布霉素地米滴眼液、每2h，第2周改每天4次，第3周改每日3次。

1.5 隨訪觀察指標 術后隨訪觀察3個月。記錄術前、術后裸眼視力 （UCDVA）、最佳矯正視力(BCDVA)、中軸區晶體后囊膜至視網膜的距離，術后屈光狀態、晶體后囊膜及后發障發生情況。

1.6 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件對術前、術后計量數據采用配對t檢驗比較，計數資料采用χ2檢驗比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后的裸眼視力及最佳矯正視力比較（表 1）

表1 39只眼術前、術后裸眼視力及最佳矯正視力

結果表明，術后1個月及3個月的裸眼視力及最佳矯正視力均較術前明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后1個月與3個月裸眼視力和最佳矯正視力比較差異均無統計學意義 （t=-1.168，P＞0.05）。

2.2 術前、術后屈光度的比較 術前屈光度為-1029.49±-264.69D，術后1個月的屈光度為-50.39±-148.96D，術后 3個月的屈光度為-49.86±101.26D。術后1、3個月的屈光度較術前明顯降低（t=2.493，P＜0.05），1 個月與 3 個月之間比較差異無統計意義（t=0.078，P＞0.05）。

2.3 術前、術后中軸區晶體后囊膜至視網膜的距離比較 術前中軸區晶體后囊膜到視網膜的距離=術前眼軸長度-前房深度-晶狀體厚度計算，結果為22.86±1.67，術后中軸區晶體后囊膜到視網膜=術后眼軸長度-前房深度-人工晶體厚度計算，結果為24.36±1.67。手術前與術后1、3個月的距離差比較差異有統計學意義(t=3.96，P＜0.05)，術后中軸區晶體后囊膜至視網膜的距離較術前增大，但術后1、3 個月比較差異無統計學意義(t=0.065，P＞0.05)。2.4術后并發癥 術后密切隨訪，無人工晶體移位、后囊膜皺褶、破裂及后發障、高眼壓或青光眼、感染性眼內炎、視網膜脫離、眼底出血等并發癥。

3 討論

高度近視并發白內障為特殊型白內障，常見囊膜下或核性晶體渾濁，發病年齡相對較早。治療方法為白內障超聲乳化摘除加人工晶體植入術，由于高度近視眼特殊的眼部解剖生理結構，使得該類患者的手術難度及風險較大[3]，原因在于幾個方面：第一，高度近視為軸性近視，顧名思義，眼軸長度大于正常范圍，隨著年齡增長而增長，在其發展過程中，會合并一些病理性改變，如眼球壁逐漸變薄，容易發生視網膜出血、變性、裂孔、萎縮、甚至視網膜脫離、玻璃體變性、液化或者后脫離等并發癥，這無疑直接影響了術后效果；第二，因為術后眼內環境的改變[4]，白內障手術增加了玻璃體后脫離(PVD)及視網膜脫離的風險[5，6]，近視度數越高，RD 的發生率越高[7]。 白內障術后，玻璃體喪失了晶狀體后表面的后凸支撐作用，造成玻璃體前涌，會對玻璃體視網膜內界膜產生牽拉作用，從而導致RD[8]。在白內障超聲乳化術后10年RD發生率達5%[9]；第三，高度近視眼的晶狀體懸韌帶相對松弛，術中或者術后出現不同程度的晶體脫位，從而加大手術難度，或者術后引起人工晶體偏心移位；第四，高度近視眼的晶狀體囊袋大，植入常規的人工晶狀體無法滿足正常晶體的解剖生理，故在囊袋內的穩定性差，術后易發生晶體后囊膜皺褶和后發障。基于這類原因，直接影響了高度近視眼白內障術后的近期及遠期效果。

因此，白內障手術在提高視力的同時，如何降低手術風險及并發癥的發生顯得尤為關鍵。高度近視特殊眼部解剖不能改變，但是可以從穩定晶體囊袋穩定性著手，提高近遠期效果及降低并發癥發生率。高度近視眼專用Bigbag人工晶體的三個耳形襻之間間隔120°，與囊袋接觸面積達240°，同時襻與光學面存在12°的夾角，使其穩定居中。故不同于既往的常規人工晶體，因為其前凹后凸形光學形態設計更加接近正常人眼的生理形態，有助于高度近視眼白內障術后眼內組織的穩定性，降低術后并發癥的發生。

本研究中，術后視力、屈光度及中軸區晶體后囊膜至視網膜的距離均較術前明顯改變，但術后1、3個月相比較無明顯差異，表明Bigbag人工晶體能明顯提高患者視力，且在囊袋內具有良好的穩定性，維持穩定的術后屈光度，亦無相關的并發癥發生。與國內外相關文獻報道相符合[10-12]，Bigbag人工晶體在囊袋內的穩定性好，與其他人工晶狀體一樣均能提高視力，并能降低后囊膜皺褶及后發障等并發癥的發生。亦有研究[13]表明Bigbag術后現實屈光度與術前預留屈光度較其他人工晶體更為相近，在于術前術后中軸區的后囊膜與視網膜的距離差小于其他人工晶體[14，15]。

Bigbag人工晶體具有良好囊袋內穩定性，在于高度貼合后囊膜，支撐囊袋使各方位均勻受力，使得晶體始終位置居中、不偏心移位，且減少玻璃體前涌，維持玻璃體穩定，有利于防止后囊膜皺褶形成及玻璃體后脫離，從而進一步降低后發障及視網膜脫離發生概率。

高度近視眼白內障手術操作難度較大，應由手術經驗豐富醫師操作。在術中控制前房灌注瓶高度及灌注流量，防止灌注壓力過高而引起懸韌帶斷裂至晶體脫位或后嚢膜損傷；連續環形撕囊直徑約5.5-6.0mm且居中，直徑過小不利于晶體植入，術后易發生囊袋收縮綜合征，因Bigbag人工晶體厚度偏厚，體積偏大，在推注之前需確認晶體襻未被人工晶體倉夾持；超乳頭吸附核塊后拉向瞳孔區，暴露核的周邊部再劈核，避免損傷撕囊口及后囊[16]；對高度近視合并白晶體植入后需謹慎抽吸后方殘留的透明質酸鈉凝膠，避免懸韌帶斷裂和后囊膜破裂。

本研究結果表明，白內障超聲乳化聯合Bigbag人工晶狀體植入對于高度近視眼并發白內障的治療效果確切，安全、有效，但介于觀察時限短，對于遠期并發癥發生情況需要更加長期及大樣本進一步探討。