阿司匹林腸溶片聯合氯吡格雷治療冠心病不穩定型心絞痛療效研究*

史偉東,胡云平,馮 燕，鐘 聲,翟向偉,曹亞斌

1.陜西省寶雞市人民醫院心血管內科(寶雞 721000),2.西安急救中心(西安 710018)

主題詞 心絞痛, 不穩定型/藥物療法 阿司匹林/治療應用 氯吡格雷/治療應用

冠心病不穩定型心絞痛(Unstable angina pectoris,UAP)屬于一種介于慢性穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的心肌缺血狀態，屬于急性冠脈綜合征的一種,該病易合并發生心律失常、心力衰竭，發病迅速、易反復，嚴重可導致患者死亡[1]。UAP患者冠狀動脈造影中,多數患者存在不穩定斑塊,易發展為急性心肌梗死，因不穩定型冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛并發血栓,可造成管腔狹窄度出現急劇變化,導致管腔出現不完全性閉塞。該病好發于老年群體，隨全球老齡化速度增快,心血管疾病發生逐年增多，UAP發生率亦呈逐年上升趨勢。常規標準治療多選用阿司匹林[2]，目前有多數報道表示[3]，在標準治療基礎上加用氯吡格雷可收獲到更理想的臨床效果[4]，本文旨在分析氯吡格雷聯合阿司匹林治療UAP療效，探討聯合藥物治療對患者生存質量的影響。

資料與方法

1 一般資料 以2013年6月至2014年6月收治于寶雞市人民醫院心血管內科的74例UAP患者為研究對象，通過隨機數字表法分為觀察組和對照組兩組，觀察組37例，男20例，女17例，年齡49～73歲，平均年齡(61.2±3.6)歲。對照組37例，男21例，女16例，年齡50～74歲，平均年齡(61.9±4.1)歲。兩組患者的性別組成、年齡分布等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，組間具有可比性。所有納入研究的患者，告知情研究的具體目的及方案，并簽署知情同意書。納入標準：所有患者均符合中華醫學會心血管分會和中華心血管病雜志編委會制定的《不穩定型心絞痛診斷和治療建議》中的診斷及治療標準[5]，經影像學、實驗室檢查確診為UAP，無冠狀動脈介入治療史。排除標準：排除合并有腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、糖尿病、精神疾病患者，排除抗血小板藥物過敏患者。

2 治療方法 所有患者采取常規治療，給予臥床休息、吸氧、鎮靜、改善心肌供血、降低心肌耗氧量治療，根據病情使用血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類、硝酸酯類、β-受體阻滯劑藥物。同時加強飲食控制，禁濃茶、咖啡等刺激心血管食物，指導患者低鹽低脂飲食，戒煙酒，多食用水果、蔬菜。對照組在常規治療基礎上采用阿司匹林腸溶片治療(生產批號1305101)，阿司匹林嚼服首次劑量為300 mg/d，而后調整為100 mg/d。并使用低分子肝素鈣治療(生產批號130203)，行4000 U皮下注射，1次/12h，低分子肝素鈣治療1周。觀察組在對照組的方案上加用氯吡格雷(生產批號13032501),首次嚼服300 mg/d，而后調整劑量為75 mg/d。

3 觀察指標 ①療效指標：根據患者癥狀、體征改善的情況，并結合心電圖檢查來判定療效。顯效：患者心絞痛未再次發作，心電圖檢查結果顯示ST段恢復80%以上，或T波倒置變為直立，或達到正常水平，血流動力學指標檢測恢復到正常水平；有效：心絞痛發作次數降低50%以上，且疼痛程度減輕，心電圖檢查結果顯示ST段恢復>50%，超過50%的血流動力學指標正常；無效：患者的臨床癥狀或體征無改善，或有加重的情況存在，均未達到上述指標水平[10]。②SAQ心絞痛量表：SAQ量表評價患者生存質量，主要包括有軀體活動受限度、疾病認識度、心絞痛發作情況、心絞痛穩定情況、治療滿意度五項評分，評分越高表示該項指標越優，生存質量越好。③其他指標：統計患者的心絞痛發作頻率、發作持續時間，住院天數、出院時6 min步行距離。

結 果

1 兩組患者臨床療效指標對比 見表1。兩組均具有一定臨床療效，臨床治療總有效率，觀察組顯著高于對照組，兩組差異具有統計學意義(2=18.299，P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效對比[例(%)]

2 兩組患者SAQ量表各項評分對比 見表2。SAQ各項評分結果顯示，治療前兩組間各項評分均無統計學差異(P>0.05)，治療后各項評分觀察組明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。觀察組內，治療前后各項評分均顯著改善(P<0.05)，對照組部分指標顯著改善(P<0.05)。

3 兩組患者心絞痛發作次數及持續時間對比 見表3。兩組治療前后，心絞痛發作頻率及每次發作持續時間均較治療前顯著改善(P<0.05)，治療后觀察組患者發作頻率低于對照組(P<0.05)，發作持續時間顯著短于對照組，兩組間差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者SAQ各項評分對比(分)

表3 兩組患者治療前后心絞痛發作次數及持續時間

4 兩組患者住院天數及6 min步行距離對比 見表4。住院天數觀察組比對照組顯著縮短(P<0.05)，治療后觀察組6 min步行距離比對照組顯著延長,兩組間差異具有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者住院天數及6 min步行距離對比

討 論

UAP臨床表現通常為心肌梗死后心絞痛、初發心絞痛、惡性勞力性心絞痛，可出現心絞痛進行性加重，多發于休息時或夜間，發病持續時間較長，屬于心內科急性冠脈綜合征中的一種常見疾病，且病情較為嚴重，預后較差。UAP主要病理基礎包括不穩定斑塊、斑塊裂隙或破裂、血小板聚集、抗纖溶性功能減弱、凝血機制增強、縮血管作用增強、血栓形成等[1]，此病理基礎同時也是急性冠心病事件發生的主要影響因素。研究人員表示[6]，急性冠狀動脈缺血患者，UAP患者均以灰白色血栓為主，研究認為冠狀動脈狹窄處的血小板聚集是導致急性冠狀動脈綜合征事件中起到初步、主要的作用，因此針對與UAP患者抗血栓治療是必要的[7]。而從血栓形成來看，則主要包含凝血酶激活為主的紅血栓途徑以及血小板激活為主的白血栓途徑，因此抗血栓治療應進行抗血小板及抗凝治療，在抗凝治療方面本文采用了常規使用的低分子肝素鈣治療，在抗血小板方面，歐美各大心臟學會相繼發表或更新了急性冠脈綜合征的診治指南，對于急性冠脈綜合征的抗血小板治療達成廣泛共識[8]，認為針對該類患者應早期使用雙重抗血小板治療，即早期應用氯吡格雷聯合阿司匹林為雙重強化抗血小板治療，同時也成為我國2008年相關共識的制定基礎。

阿司匹林是一種非甾體類的抗炎藥物，該藥物是通過將血小板內環氧化酶中的活性部位乙酰化，進而對血栓素A2的生成起到很好的抑制作用，對血小板的聚集產生阻滯作用。該藥物在不穩定型心絞痛、心房顫動、心肌梗死、一過性腦缺血發作等心腦血管疾病的防治中得到廣泛應用。近年來，有文獻報道[9]，少數冠心病患者在小劑量應用阿司匹林后，急性冠脈綜合征仍未得到改善，增加劑量后，仍未取得滿意的治療效果，反而胃腸道出血、哮喘等不良反應的發生率有明顯提高。臨床上將該現象定義為阿司匹林抵抗，所以對于這類患者，單用阿司匹林，并不能達到預防急性冠脈事件發生的目的。

而從氯吡格雷此種藥物來看，其屬于一種新型的噻吩吡啶類抗血小板藥物，該藥物可以抑制血小板膜糖蛋白纖維蛋白原結合位點，該位點與二磷酸腺苷(Adenosine diphosphate, ADP)受體結合相耦聯，能夠對ADP介導的糖蛋白IIB/IIIA受體活化產生有效的阻滯作用，有效阻滯ADP與血小板受體的結合，對血小板聚集產生抑制作用。該藥物見效迅速、吸收完全，具有高效性、不可逆性的特點，對ADP釋放后導致血小板異常活化擴增方面具有抑制作用，對其他激動劑誘導血小板凝集起到較好的阻滯作用。從血栓素A2和ADP來看，這是血小板發生聚集反應中相互獨立的兩個十分重要的環節，對于UAP患者而言，聯合應用氯吡格雷和阿司匹林[8]，可以讓藥物在血小板聚集的不同環節上發揮阻滯作用，進而可以起到較強的抗血小板聚集功效。根據國際抗血栓協作組所做的一項納入287項研究的薈萃分析表示，采取抗血小板治療可降低22%的心血管事件發生率，同時研究發現，氯吡格雷+阿司匹林聯合治療其有效性明顯優于任何單藥的治療。也有相關研究表明[10]，氯吡格雷或者阿司匹林單藥治療UAP患者，兩組藥物的治療療效差異不具有顯著性，而聯合使用此兩種藥物，首先阿司匹林不會干擾氯吡格雷的藥物療效，其抑制血小板聚集的作用不受影響，同時，氯吡格雷卻可以明顯提高阿司匹林所發揮的誘導血小板聚集作用，藥物聯用則具有更優的治療效果。從本文研究結果來看，氯吡格雷與阿司匹林聯用的觀察組臨床治療總有效率顯著高于對照組，即優于單獨應用阿司匹林治療(P<0.05)，與文獻報道研究一致。而從心絞痛發作頻率、持續時間、6 min步行距離來看，治療后的此些指標數據情況也均由于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)，說明氯吡格雷與阿司匹林聯用治療UAP患者的臨床療效確切，可顯著改善患者癥狀，促進病情恢復。

此外，SAQ量表是目前評價心絞痛患者生存質量的工具之一，該量表包括了軀體活動受限度、心絞痛穩定狀態、心絞痛發作情況、治療滿意度、疾病認知度這五個維度，評分越高則表示生存質量越優。且多數研究證實該量表用于評價心絞痛患者生存質量具有較高的信度、效度及反應度。從本文研究結果來看，氯吡格雷聯合阿司匹林治療的觀察組患者SAQ各項評分均優于對照組，也說明觀察組的用藥方案可改善患者生存質量，故氯吡格雷聯合阿司匹林治療UAP值得推廣應用。