間接法建立血清肌酐參考區間

楊術生， 李 瓊， 王 偉， 范軍秀， 方歡英

（1.同濟大學附屬東方醫院檢驗科，上海 200123；2.上海市東方醫院吉安醫院檢驗科，江西 吉安 343000）

參考區間是臨床判斷檢驗結果正常與否和進行臨床決策的重要依據之一，選擇適合的血清肌酐（creatinine，Cr）參考區間對臨床早期診斷和治療慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD），延緩其發展成終末期腎病、避免并發心腦血管疾病尤為重要。上海市東方醫院吉安醫院地處江西省井岡山地區，實驗室原使用WS/T404.5—2015推薦的參考區間[1]，但在與臨床溝通及服務協議評審中，臨床多次對Cr的參考區間提出質疑，因此實驗室擬自建該項目的參考區間。

目前，美國臨床實驗室標準化協會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）及國際臨床化學和檢驗醫學聯合會（the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）均推薦以直接法（建立排除標準，選取合適的參考樣本來獲得參考值的方法）作為建立參考區間的首選方法[2]。但由于直接法存在操作過程復雜、耗時長、費用昂貴等缺點，在實際應用中存在較多困難，因此有學者提出利用實驗室儲存的大量數據來建立以數學統計模式為基礎的參考區間，并得到了業界認可[3-4]。本研究旨在利用醫院生物信息數據庫中儲存的血清Cr檢測數據來調查吉安市健康人群血清Cr的參考區間，并與相關文獻[1，5-9]報道的參考區間作比較，建立適合本實驗室的Cr項目參考區間。

1 材料和方法

1.1 數據來源

調取上海市東方醫院吉安醫院實驗室信息系統（laboratory information system，LIS）中2016年1月—2017年4月體檢中心9 411名（男5 924名，女3 487名）20～90歲表觀健康者的血清Cr檢測數據。

1.2 儀器和試劑

cobas c702全自動生化分析儀（瑞士Roche公司）及配套試劑（酶法）。室內質控品使用常規生化多項目質控品（美國Beckman-coulter公司），校準品采用c.f.a.s校準品（瑞士Roche公司）。

1.3 質量控制

cobas c702全自動生化分析儀與配套試劑組成的檢測Cr的檢測系統經性能驗證評價通過。嚴格按照科室作業指導書進行儀器維護、保養和校準，每日進行高、中、低3個水平質控測定，檢測項目在控，日間變異系數（coefficient of variation，CV）＜5%。該項目參加國家衛生計生委臨床檢驗中心和江西省臨床檢驗中心組織的室間質量評價活動，回報結果均為滿意，偏移可接受。檢驗操作嚴格按照實驗室作業指導書要求進行，采用惰性膠體促凝劑真空管采集所有對象靜脈血，2 h內完成血清分離，4 h內完成檢測。

1.4 方法

1.4.1 參考區間的建立 通過年齡和性別分層篩選進行分組，比較各組間Cr水平是否存在差異。對數據進行正態性檢驗，非正態分布數據經正態轉換后剔除超過3s的離群值。采用非參數法建立95%可信區間，以P2.5和P97.5分別作為參考區間的上、下限值。

1.4.2 參考區間的驗證 參考美國臨床實驗室標準化委員會（the National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS）C28-A2文件的推薦方法，選取2017年5月各年齡、性別組的體檢表觀健康者各40名，檢測結果若有95%及以上位于建立的參考區間內，則該參考區間驗證通過。若該組數據驗證不通過，則重新收集相同例數的第2組數據，若第2組數據驗證仍不通過，則該參考區間不適用，需重新建立。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。數據正態性檢驗運用K-S檢驗，非正態分布數據通過SPSS 19.0軟件Blom's正態性秩變換轉換為（近似）正態分布，剔除離群值。男、女性別間Cr水平比較采用獨立樣本t檢驗；各年齡組間Cr水平比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD Duncan檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 數據分布情況

從LIS中獲取的各組Cr水平數據經K-S檢驗均呈非正態分布，經轉換后，數據呈正態分布。轉換前、后的血清Cr數據分布見圖1。各年齡組間血清Cr水平差異均有統計學意義（P＜0.05）。男性血清Cr水平高于女性（P＜0.05）。因此，需按年齡和性別分別建立的參考區間。

2.2 參考區間的建立及驗證

剔除離群值127個，對應的男性51名、女性76名。計算剔除離群值后各組的2.5%和97.5%分布位點，采用百分數法（P2.5～P97.5）確立各組參考區間，分別為20～59歲男性65～110 μmol/L；60～79歲男性62～124 μmol/L；20～59歲女性46～79 μmol/L；60～79歲女性49～85 μmol/L。80～90歲男性組和女性組因人數少于120名，暫不自建參考區間。有超過95%的健康人群個體血清Cr水平位于參考區間內，驗證通過。見表1。

2.3 本研究建立的成人血清Cr參考區間與其他參考區間的比較

將本研究建立的成人血清Cr參考區間與其他參考區間進行比較，結果顯示各參考區間之間有一定的差異。見表2。

圖1 轉換前、后的Cr數據分布

表1 離群值剔除前后各組Cr水平及參考區間

表2 本研究得到的成人血清Cr參考區間與其他參考區間的比較

續表2

3 討論

目前，臨床上將血清Cr、尿素、胱抑素C等作為評判腎臟功能的常用指標。此外，臨床還將Cr聯合患者的年齡、身高、體重等基本信息計算估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），以此評判腎臟功能和診斷CKD等。2012年，國際腎臟病學會改善全球腎臟病預后組織將CKD進行了最新定義和分期，其中1項重要依據就是根據Cr等指標計算eGFR[10]。

作為分析和解釋檢驗信息的一個重要依據，參考區間通常是指參考值分布的95%中心區間[11]。由于Cr代謝途徑及來源的特殊性，決定了其在男性和女性人群中可能會有所區別，該結論也得到了文獻證實[7，12]。此外，目前Cr的實驗室檢測手段較多，但主要為堿性苦味酸法和酶法兩大類。陳筱菲等[13]的研究結果顯示酶法和苦味酸法檢測血清Cr水平雖有相關性，但差異有統計學意義（P＜0.05）。有研究結果顯示，由于人群、地域、生活習慣、疾病流行病學表現、性別、年齡、檢測方法等存在差異，因此成人血清Cr參考區間也存在差異[1，5-9]。由此可見，直接引用某個Cr參考區間可能并不適用于本地區的人群，并可能由此造成一些醫療隱患。ISO15189：2012（LDT）《醫學實驗室質量和能力認可要求》建議引用參考區間時先進行實驗室獨立驗證，同時指出一旦特定的生物參考區間不再適用所服務的人群時，應進行適宜的改變并通知用戶[11]。

本實驗室原使用WS/T404.5—2015推薦的參考區間[1]，但在與臨床溝通及服務協議評審中，臨床多次對Cr的參考區間提出質疑。因此，本實驗室在進行數據核查和評估后，決定重建Cr的參考區間。盡管直接法是建立參考區間的首選方法，但這一方法程序復雜，需要大量人力、物力，在實驗室現行條件下難以使用。因此，本研究基于大樣本的實驗室體檢人群數據，在表觀健康人群的基礎上結合數據統計分析，通過間接法建立Cr參考區間的模型，一方面相對便捷并具有可行性，另一方面也可以在一定程度上減少間接法在樣本選擇設計方面的缺陷[14-15]。采用間接法建立參考區間模型，為實驗室在選擇、建立及驗證參考區間時增加了一種可行的方法，尤其對一些特殊群體如嬰幼兒、青春期兒童或老年人等，在無法獲得足夠多的數據來建立參考區間時，間接法建立參考區間的模式不失為一個有效解決問題的手段。

本研究建立的血清Cr參考區間存在年齡和性別差異，這與國內外研究基本一致[1，5，7]。因此，江西省吉安市成人血清Cr參考區間有地域、檢測方法等導致的差異。本研究建立的血清Cr參考區間為20～59歲男性65～110 μmol/L、60～79歲男性62～124 μmol/L、20～59歲女性46～79 μmol/L、60～79歲女性49～85 μmol/L。由于高齡（≥80歲）男性、女性群體現有人數較少（＜120名），暫不建立相應的參考區間。此外，由于未成年人的參考區間常有年齡特殊性[16]，因此本研究建立的參考區間同樣不適用于這一人群。與實驗室現行使用的參考區間比較，基于LIS數據信息庫間接建立的血清Cr參考區間略高，可能與方法學和地域有關。但本研究建立的參考區間與服務協議評審和臨床溝通反饋的問題及趨勢一致，基本反映了本地區健康人群的血清Cr水平，可供臨床參考。

綜上所述，各實驗室應根據自己的檢測系統、檢測方法等實際情況，選擇驗證或建立適合的生物參考區間。對于類似Cr這種不同性別、年齡、區域、方法學等間差異較大的項目，自建適合實驗室的參考區間尤為重要。在建立參考區間時，尤其在直接法建立參考區間存在客觀難度時，可以通過基于大樣本的表觀健康人群的實驗室數據信息，采用間接法建立參考區間。同時，對于自建的參考區間，必須定期驗證其符合性和適用性。