非創傷性診斷模型在慢性乙型肝炎患者肝纖維化中的應用

侯 麗， 于 璐， 牛 瑤，張 媛， 王 亮

（1. 新疆醫科大學第一附屬醫院醫學檢驗中心，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院檢驗科，新疆 烏魯木齊 830000；3.新疆維吾爾自治區喀什地區第二人民醫院檢驗科，新疆 喀什 844000）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是引起慢性肝炎、肝硬化、肝癌的重要原因之一。當機體感染HBV后，病毒在體內持續復制，機體啟動自身免疫應答清除病毒，導致肝細胞持續損傷，刺激肝臟發生纖維化[1-2]。肝組織活檢雖然一直被認為是診斷肝纖維化的金標準，但存在不能動態監測肝纖維化程度、取樣有誤差以及有嚴重的并發癥等缺點，限制了其臨床應用。因此，臨床迫切需要一種經濟且方便的非創傷性診斷方法來評估肝纖維化程度。在過去的幾十年里，學者們研究并驗證了用幾個常規的實驗室檢查項目來評估肝纖維化程度，簡單的非創傷性肝纖維化診斷模型包括FIB-4模型[年齡、血小板（platelet，PLT）計數、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）]、APRI模型（AST、PLT計數）[3]。2015年，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）發布的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）防治指南建議，在資源有限的地區可以用APRI模型作為非創傷性指標評估顯著肝纖維化和肝硬化[4]。APRI和FIB-4都是基于對慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）患者的研究，在CHB患者中的應用價值存在爭議。為此，本研究擬根據實驗室常規檢測項目建立一個改良的診斷模型來評估CHB患者的肝纖維化程度，為臨床上早期診斷肝纖維化提供無創傷性的評估手段。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2015年5—11月新疆醫科大學第一附屬醫院就診的CHB患者270例，其中男188例（69.63%）、女82例（30.37%），年齡（38.37±8.85）歲。所有患者均參照WHO發布的防治指南[4]確診。

1.2 入選和排除標準

1.2.1 入選標準 （1）臨床診斷為CHB者；（2）行肝臟穿刺活檢術者。

1.2.2 排除標準 （1）合并人類免疫缺陷病毒感染；（2）合并活動性甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染；（3）有其他導致慢性肝病的病史或證據，如酒精性肝病、自身免疫性肝病和藥物性肝炎等；（4）肝細胞癌、肝硬化失代償期或合并嚴重并發癥。

1.3 血清學檢測項目

采用cobas 8000全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測ALT（酶比色法）、AST（酶比色法）、γ-谷氨酰基轉移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）（酶比色法）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）（酶比色法）、總膽紅素（total bilirubin，TB）（重氮法）、總蛋白（雙縮脲法）、白蛋白（albumin，Alb）（溴甲酚綠法），計算白蛋白/球蛋白（albumin to globulin ratio，A/G）比值。采用XN-2000全自動血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測PLT、紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）。采用ACL-TOP全自動血凝分析儀（西班牙沃芬公司）及配套試劑檢測凝血酶原活動度（prothrombin time activity，PTA）（凝固法）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）（Clauss法）。采用ARCHITECT i2000全自動免疫分析系統（美國雅培公司）及配套試劑（化學發光法）檢測乙型肝炎病毒e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）。以上項目均在患者行肝組織活檢前1～14 d檢測。

1.4 非創傷性診斷模型計算公式

1.4.1 APRI模型[4]APRI=AST（U/L）/ASTULN（U/L）/PLT（×109/L）×100，式中ULN為參考區間上限（upper limit of normal）。

1.4.2 FIB-4模型[5]FIB-4=年齡×AST（U/L）/[PLT（×109/L）×ALT（U/L）]1/2。

1.4.3 AAR模型[6]AAR=AST（U/L）/ALT（U/L）。

1.4.4 GPR 模型[7]GPR=GGT（U/L）/ GGTULN/PLT（×109/ L）×100。

1.4.5 RPR模型[8]RPR=RDW（%）/PLT（×109/L）。

1.5 肝組織活檢

在超聲引導下行肝臟穿刺，獲得的肝組織長度≥15 mm，用10%甲醛溶液固定，制成常規石蠟切片，行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）、Masso三色染色，參照WHO發布的CHB防治指南[4]中有關組織病理學的分期標準，由病理科醫生評估。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以表示，呈偏態分布的計量數據采用中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示。將單因素分析中具有統計學意義的因素作為自變量，將肝纖維化分期作為因變量，采用Logistic回歸分析進行多因素分析，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價各診斷模型診斷肝纖維化的效能，采用正態性Z檢驗比較各診斷模型的曲線下面積（area under curve，AUC）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 270例CHB患者的基本資料

在270例CHB患者中，HBeAg陰性156例（57.7%）、HBeAg陽性114例（42.2%）；肝組織活檢顯示肝纖維化S0期79例、S1期84例、S2期61例、S3期38例、S4期8例；各項指標的檢測結果分別為PLT （174.88±52.94）×109/L、RDW 13.20（12.78～14.10）%、ALT 35.55（23.15～58.95）U/L、AST 26.10（21.00～35.83）U/L、Alb（41.21±4.44）g/L、ALP 72.45（58.75～89.25）U/L、GGT 26.90（16.00～43.25）U/L、球蛋白（26.73±4.79）g/L、TB 13.35（9.98～17.53）μmol/L、Fib（2.88±0.60）g/L、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）0.90（0.92～1.00）、PTA 115.79（100.00～133.33）。

2.2 各檢測指標與肝纖維化分期的相關性

臨床上將S2～S4期診斷為顯著肝纖維化，其中S3期及以上為嚴重肝纖維化，將肝纖維化S2期及以上分期作為是否進行抗病毒治療的依據之一。本研究將S2期作為診斷肝纖維化的分界點，以肝纖維化分期為因變量，A/G比值、GGT、PTA、PLT、RDW等血清學指標為自變量，作單因素非條件Logistic回歸分析；將有統計學意義的變量作為自變量，采用ENTER法進行多因素非條件Logistic回歸分析。結果顯示A/G比值、PTA、PLT、RDW、Fib是影響肝纖維化分期的重要因素。見表1。

表1 肝纖維化分級的單因素和多因素非條件Logistic回歸分析

2.3 非創傷性診斷模型對CHB患者肝纖維化程度的診斷效能比較

根據回歸方程用有統計學意義的診斷指標建立評估肝纖維化的診斷模型（AFPPR）并繪制ROC曲線。經逐步Logistic回歸分析得到回歸方程：AFPPR=1/[1+EXP（-2.584-A/G比值×1.426-PLT×0.013-PTA×0.016-Fib×0.605+RDW×0.364）]。分別繪制各診斷模型診斷顯著肝纖維化和嚴重肝纖維化的ROC曲線，將AFPPR模型與其他診斷模型（FIB-4、RPR、APRI、GPR、AAR）進行比較。結果顯示，AFPPR模型診斷顯著肝纖維化的AUC為0.80，明顯大于FIB-4、APRI、AAR和GRP模型的AUC（P＜0.01）；但與RPR模型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。AAR模型對于顯著肝纖維化及嚴重肝纖維化的診斷基本無價值（P＞0.05）。AFPPR模型診斷嚴重肝纖維化的AUC為0.76，與其他5個模型的AUC比較，除AAR模型（P=0.000）外，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2、表3和圖1、圖2。

表2 6種非創傷性診斷模型診斷顯著肝纖維化的價值

表3 6種非創傷性診斷模型診斷嚴重肝纖維化的價值

圖1 6種非創傷性診斷模型診斷顯著肝纖維化的ROC曲線

圖2 6種非創傷性診斷模型診斷嚴重肝纖維化的ROC曲線

3 討論

CHB患者抗病毒治療的適應癥主要根據血清HBV DNA水平、血清ALT水平和疾病的嚴重程度確定[9-10]。判斷肝纖維化的有無及程度是臨床判斷CHB患者疾病階段、預測病程及治療評價等的重要依據。當HBV DNA及ALT水平不能同時滿足治療指證時，疾病進展風險較大，尤其是存在顯著肝纖維化（S2期及以上）是進行抗病毒治療的首要因素。當血清學指標不滿足抗病毒治療的指征時，早期檢測和準確評估肝纖維化的嚴重程度對CHC患者是否進行抗病毒治療至關重要[4]。FIB-4、APRI模型對診斷肝纖維化有較大價值，但這些診斷模型都是基于CHC患者肝纖維化的研究，因此其在診斷CHB患者肝纖維化的準確性方面仍然存在爭議。最近，一些非創傷性診斷模型（GPR、RPR和AAR）被用于評估CHB肝纖維化分期，但診斷的準確性和可靠性并不理想[11-13]。在眾多的預測模型中，PLT計數是肝纖維化和肝硬化一個獨立的風險因素。PLT計數降低與肝纖維化嚴重程度密切相關。肝細胞衰竭相關的肝硬化患者PLT計數降低可能是由脾腫大、脾功能亢進引起的[14]。RDW是反映紅細胞體積異質性的參數，常用于診斷不同類型的貧血。FELKER等[15]發現RDW升高是慢性心力衰竭的獨立預測因子。因此，RDW與心血管疾病和肺部疾病密切相關。CHEN等[13]的回顧性研究顯示，RDW可用于CHB患者肝纖維化的分期。本研究通過多因素Logistic回歸分析發現，A/G比值、PTA、PLT、RDW、FIB是CHB患者肝纖維化分期的獨立預測指標。AFPPR模型是基于這5個獨立的預測因子計算得出的，對診斷CHB患者顯著肝纖維化具有一定的價值。AFPPR模型診斷CHB患者顯著肝纖維化的AUC明顯高于FIB-4、APRI、AAR和GPR模型（P＜0.01），但與RPR模型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對于嚴重肝纖維化的診斷，AFPPR模型的AUC與其他5個模型比較，除AAR模型（P=0.000）外，差異均無統計學意義（P＞0.05）。因此，AFPPR、FIB-4、RPR、APRI、GRP 5種模型對嚴重肝纖維化的診斷價值基本一致，AAR模型對CHB患者顯著肝纖維化和嚴重肝纖維化基本無診斷價值。有研究結果顯示，在非洲西部地區，GPR模型是一個新的用于評價CHB患者肝纖維化的非創傷性診斷指標，其診斷價值優于FIB-4模型、APRI模型[8]。但本研究結果顯示，AFPPR模型的AUC（0.763）和特異性（67.5%）均高于GPR模型，但敏感性（77.6%）低于GPR模型。這種研究間的差異可能是由于檢測方法、HBV的基因類型和研究對象的組成不同造成的。因此，GPR模型對CHB患者肝纖維化的診斷價值還需要更多的研究加以確認。WHO發布的CHB防治指南建議使用APRI模型來評估CHB患者肝纖維化[4]。許多研究表明FIB-4、APRI模型對CHB患者肝纖維化的診斷具有中等敏感性和準確性，但并不能完全代替肝臟活檢[16]。FIB-4模型對CHB患者肝纖維化的診斷價值有限且仍存在爭議[17]。丁予昀等[18]的研究結果顯示，CHB患者肝纖維化分級的嚴重程度隨著RPR模型結果的升高而升高，但缺乏精準性。近年來也有研究結果顯示，AAR模型可用于評估CHB患者的肝臟纖維化分期[19]。但本研究結果與之相反，在CHB患者中，AAR模型對于顯著肝纖維化和嚴重肝纖維化基本無診斷價值。本研究建立的AFPPR模型診斷CHB患者顯著肝纖維化的準確性和敏感性略優于FIB-4、APRI模型，診斷顯著肝纖維化和嚴重肝纖維化的準確性和敏感性均優于RPR模型。

綜上所述，本研究建立的AFPPR模型診斷CHB患者顯著肝纖維化具有中等診斷價值，與其他5個模型（FIB-4、RPR、APRI、GPR及AAR）比較具有較高的敏感性和特異性，但僅適用于診斷顯著肝纖維化。AFPPR模型對于CHB患者顯著肝纖維化有一定的臨床價值，可作為臨床動態監測CHB患者肝纖維化程度的補充性證據，對于嚴重肝纖維化還應及時行肝臟穿刺術以明確肝纖維化的分期。由于本研究是單中心回顧性研究，檢測的CHB血清標志物較少，也未考慮HBV基因型的影響，因此在今后的研究中應盡可能消除這些影響，進一步完善研究結果。